《胃出血治疗对策课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃出血治疗对策课件（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝硬化上消化道出血 防治对策,北京大学第一医院感染科 徐小元 教授,肝硬化门脉高压(Portal hypertension，PHT）食道、胃底静脉曲张(esophageal gastric varices，EGV)破裂出血是十分严重的并发症，一次出血死亡约达25%，幸存者中70%以上发生再出血。 目前主要方法：内科药物；三腔二囊管；内镜；介入；外科治疗等。,在早期确诊的肝硬化中，约40代偿期患者存在食道静脉曲张，伴有腹水的患者高达60。,内镜下可视的急性出血、细菌感染和门静脉梯度（HVPG）20mmHg的患者，预示出血难以控制。(内镜气囊测压法，Miller超声传导气囊导管与压力测定装置联合测
2、定硝酸纤维透析管内的压力)3040%的曲张静脉出血可自行停止，可能是低血容量状态致脾静脉反射性收缩，使门静脉血流减少、压力降低。,门脉高压并发症形成的决定因素:门静脉压力升高的程度。 HVPG12mmHg，出现门静脉高压的相关并发症。 药物治疗或肝病的改善致HVPG低于12mmHg，基本能防治曲张静脉出血，甚至使曲张静脉由大变小。,曲张静脉破裂的机制,“爆裂学说”（explosion hypothesis),（曲张静脉内压力食管腔内压力）半径,曲张静脉壁厚度,曲张静脉 壁张力,曲张静脉内压力,曲张静脉壁张力,半径（R),食管腔内压力,曲张静脉壁厚度,门脉高压防治的三个层次,一，预防首次出血，
3、初级预防（primary prophylaxis) 二，控制活动性急性出血三，预防再出血,次级预防 （secondary prophylaxis),一、预防首次出血,应达到5个目的： 防止曲张静脉形成 阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展 预防中大曲张静脉破裂出血 (4)乙肝、丙肝肝硬化要进行抗病毒治疗,使HBV DNA、HCV RNA持续阴转 (5)防止併发症的发生,预防首次出血,防止曲张静脉形成,阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展：(1)非选择性受体阻滞剂:能否预防曲张静脉形成及阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展，尚有争议。(2)抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续阴转非常重要.(3) 抗纤维
4、化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等,预防首次出血,预防中大曲张静脉破裂出血 （1）药物治疗 （2）内镜治疗 （3）药物与内镜的联合治疗(4) 抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续阴转(5) 抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等,1）Child-Pugh B和级，A？ 2）曲张静脉直径5mm、表面呈红色征、串珠状或扭曲状、伴有重度食管炎（EGV）患者。 3）B超门脉主干内径15mm，门脉血流量830ml/min。 4）肝静脉压力梯度（HVPG）1.60kPa（12mmHg）。 5）预防再次出血。,预防出血的药物治疗 （一）适应征：,食管静脉曲张患者Child-Pugh分级,
5、计 分 项目 1分 2分 3分 血清胆红素(mg%) 2.0 2.03.0 3.0 胆汁性肝硬变 4.0 4.010.0 10.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.83.5 2.8 凝血酶原时间延长(s) 14 46 6腹水 无 轻 重脑病 无 12度 34度 A级56分，B级79分，C级1015分,药物治疗,受体阻滞剂者与安慰剂相比,明显降低了出血危险性（分别为08和1230）,（二）药物,1.心得安：肝功能代偿良好，Child-Pugh A级和B级；白蛋白30g/L应住院接受治疗；禁用于1型糖尿病、充血性心力衰竭、肝性脑病、肝肾综合症、慢性肺病等；Child C级应慎用。,2.单硝基异山梨
6、醇酯：适用于心得安有禁忌或不能耐受者，2060mg/d，长期服用。 3.硝苯吡啶：1030mg/d。 4.萘羟心安（纳多洛尔，Nadolol）：长效非选择性-受体阻滞剂，副作用小，从5mg/d开始，每周递增40mg，最大量160mg/d。,药物治疗受体阻滞剂临床治疗中的具体问题,剂量：小剂量开始，渐增至能耐受的最大剂量。维持量，长期服用。 禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。 应答达标标准：HVPG下降至12mmHg和/或基线水平下调20。 若不能测HVPG：静息心率下降到基础心率的75或静息心率达5060次/min。 不良反应
7、：低血压、支气管痉挛、心动过缓等,防止肝硬化曲张静脉首次出血的基本原则,有无受体阻滞剂禁忌症？,HVPG基线水平,内镜随访,受体阻滞剂,内镜曲张静脉套扎,无,有,能耐受,不能耐受,1-3月内HVPG是否应答？ （HVPG6log,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,病人分组,A组：临床耐药，共42例，35例(83)加用ADV B组：基因耐药，28例，均加用ADV 其他：54例对拉米夫定持续有效的继续使用LAM,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,结果：,HBV DNA(-) 失代偿 HCC死亡或OLT A组： 67% 19
8、% 29% 21% B组： 100% 0 22% 13% P值： 0.001 0.001 NS NS,B组有例HBsAg血清转换 B组年期间ALT持续正常 两组无一例发现对ADVR,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,研究结论：,HBeAg(-)的肝硬化患者发生LAM耐药后，在基因耐药阶段加用ADV联合治疗年，可有效预防临床失代偿的发生，但不能阻断HCC的发生,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,ETV关键性研究中肝纤维化患者的疗效 3期临床设计,ETV 0.5 mg (n=354),ETV 0.5 mg (n=325),
9、ETV 1 mg (n=141),LVD 100 mg (n=355),LVD 100 mg (n=145),LVD 100 mg (n=313),基线肝活检,48周肝活检,中重度肝纤维化或肝硬化患者数,46,47,51,57,23,21,245,初治 HBeAg (+) (022),初治 HBeAg () (027),LVD-失效* HBeAg (+) (026),*LVD-ref = lamivudine refractory Advanced Liver Fibrosis defined as Ishak score of 46,初治患者肝纤维化改善*,48周全部患者及亚组分析 Isha
10、k评分,*Improvement = improvement in Ishak score:1-point decrease from baseline; worsening: -1-point increase from baseline Patients with evaluable biopsy at baseline and Week 48,改善* 无变化* 恶化*,总病人群 肝纤维化和肝硬化病人群,总病人群 肝纤维化和肝硬化病人群,LVD失效患者肝纤维化改善*,48周全部患者及亚组分析 Ishak评分,*Improvement = improvement in Ishak score
11、: 1-point decrease from baseline; worsening: 1-point increase from baseline Patients with evaluable biopsy at baseline and Week 48,患者比例,恩替卡韦治疗肝纤维化患者: 48周,恩替卡韦III期试验: ETV-022, ETV-027, ETV-026,Simsek H, et al. EASL 2006. Abstract 513.,57,49,59,53,35,28,31,18,6,2,5,8,17,8,24,0,20,40,60,80,100,ETV (n =
12、 46),数据缺失,恶化,无变化,改善,LAM (n = 47),患者比例,HBeAg 阴性,HBeAg 阳性,肝纤维化或肝硬化的初治患者,ETV (n = 51),LAM (n = 57),43,33,35,29,0,19,22,19,ETV (n = 23),LAM (n = 21),0,20,40,60,80,100,患者比例,肝纤维化或肝硬化的拉米夫定失效患者,Advanced fibrosis, Ishak fibrosis score of 4, 5 or 6; fibrosis improvement, 1 point decline in Ishak fibrosis score from baseline; fibrosis worsening, 1 point increase in Ishak fibrosis score from baseline.,改善,核苷初治, HBeAg阳性的肝硬化患者疗效,组织学改善 76 72 67 62 HBV DNA 300 copies/mL 96 67 59 36 ALT 1 x ULN 60 68 52 60 HBeAg 血清学转换 32 21 30 18,
