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1、化疗所致恶心呕吐的防治进展,复旦大学附属肿瘤医院化疗科 常建华 2009.7.5,目录,化疗所致恶心/呕吐 止吐药物的作用机理和分类 NCCN推荐的预防性止吐方案 预防化疗所致恶心/呕吐的基石 5HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1受体拮抗剂 皮质类固醇激素,恶心和呕吐是化疗常见副反应,接受化疗的肿瘤患者的恶心/呕吐发生率高达70-80%，预期性恶心/呕吐发生率为10-40%。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,化疗所致恶心/呕吐的危害,对
2、化疗的不依从性 水、电解质失衡 营养丢失 厌食 自理能力受损 体力与精神状态下降 伤口开裂 食管撕裂,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,引起恶心/呕吐的危险因素,化疗药物的种类 化疗药物的剂量 化疗方案和给药途径 患者的个人因素 性别（女性患者更易呕吐） 年龄（年轻患者更易呕吐） 既往化疗致吐史 饮酒史（饮酒史患者不易呕吐）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCC
3、N, 2009.,化疗药物的致吐性（1/2）,按不预防时呕吐发生的频率分：,*不推荐每日应用止吐药,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,化疗药物的致吐性（2/2）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,急性恶心/呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解,一般用药后5-6小时最高峰。 迟发性恶心/呕吐：用药24小时后出现，常见于顺铂，卡铂
4、，环磷酰胺，和阿霉素。顺铂引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。 预期性恶心/呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。 突破性恶心/呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的恶心/呕吐。 难治性恶心/呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。,化疗所致恶心/呕吐的分类,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,化疗诱发呕吐可能机
5、制,化疗,大脑皮层,延髓,小肠,化学诱导区呕吐中枢,神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢,细胞破坏,释放神经递质,激活迷走神经和内脏神经,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,参与呕吐的神经递质,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,目录,化疗所致恶心/呕吐 止吐药物的作用机理和分类 NCCN推荐的预防性止吐方案 预防化疗所致恶心/呕吐的基石 5HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1受
6、体拮抗剂 皮质类固醇激素,止吐药物的机理和分类,止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644. NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006.,第一代,止吐药根据作用部位的分类,Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 19
7、90;10:129-145. Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.,化疗诱发区 HT3受体拮抗剂 NK1-受体拮抗剂 吩噻嗪类 丁酰苯类 甲氧氯普胺,大脑皮质 苯二氮卓类 大麻素,内脏传入神经 HT3受体拮抗剂 甲氧氯普胺 (大剂量),呕吐中枢 抗组胺类 抗胆碱类,目录,化疗所致恶心/呕吐 止吐药物的作用机理和分类 NCCN推荐的预防性止吐方案 预防化疗所致恶心/呕吐的基石 5HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1受体拮抗剂 皮质类固醇激素,NCCN止吐指南,NCCN Clinical practice guidelin
8、es in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,化疗患者止吐治疗的原则,目标是预防恶心/呕吐 高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐风险至少为治疗后4天内，中致吐性化疗药物风险为至少3天，这一时期内均给予止吐关注。 口服与静脉给药同样有效。 考虑止吐药的毒副作用。 根据药物的致吐性强弱、止吐药应用史、同时结合病人的特点来选择制定方案。 要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况： 部分性或完全性肠梗阻 前庭功能障碍 脑转移 电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症 尿毒症 同时应用阿片类药物 肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹 心理生理因素如焦虑和预期性恶心/呕吐
9、 考虑H2受体阻断药或质子泵抑制剂以预防消化不良引起的类似恶心症状。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,止吐药物应用方法和给药途径,止吐药物应在化疗前开始，以取得最大的止吐疗效。 化疗期间，只要化疗药物引起呕吐风险还存在，就应该持续应用止吐疗法。 止吐药物的给药方式 口服：疗效与其它方式相当，安全方便，费用较低。 静脉滴注：适于因呕吐不能吞咽与消化的患者。 经皮给药：适于吞咽困难的患者。 肌内注射 经肛门给药,NCCN Clinical practice guidel
10、ines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,高致吐性化疗的呕吐预防方案（1/2）,化疗前开始 5-HT3受体拮抗剂： 昂丹司琼16-24mg PO 或 8-12mg（最大剂量32mg）IV d1 或 格拉司琼2mg PO 或 1mg PO bid 或 0.01mg/kg（最大剂量1mg）IV d1 或透皮贴剂（含34.3mg格拉司琼）于化疗前24-48小时使用 或多拉司琼100mg PO 或 1.8mg/kg IV 或 100mg IV d1 或帕洛诺司琼0.5mg PO 或 0.25mg IV d1 和 地塞米松12 mg PO 或
11、 IV d1-4 和 阿瑞吡坦125mg PO d1，或福沙吡坦115mg IV d1，80mg PO d2-3 劳拉西泮 0.5-2 mg PO 或 IV 或舌下 q4h 或 q6h prn（需要时）d1-4 H2受体阻断药或质子泵抑制剂,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予3药联合方案一种5-HT3受体拮抗剂、联合地塞米松和阿瑞吡坦（或福沙吡坦）。高致吐性化疗的延迟性呕吐预防：化疗结束后，继续给予阿瑞吡坦第2-3天，同时地
12、塞米松第2-4天。,高致吐性化疗的呕吐预防方案（2/2）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,中致吐性化疗的呕吐预防方案（1/2）,第1天 化疗前开始 5-HT3受体拮抗剂： 昂丹司琼16-24mg PO 或 8-12mg（最大剂量32mg）IV 或 格拉司琼1-2mg PO 或 1mg PO bid 或 0.01mg/kg（最大剂量1mg）IV 或透皮贴剂（含34.3mg格拉司琼）于化疗前24-48小时使用 或多拉司琼100mg PO 或 1.8mg/kg IV 或
13、100mg IV 或帕洛诺司琼0.5mg PO 或 0.25mg IV 和 地塞米松12 mg PO 或 IV 和 选择性病人添加：阿瑞吡坦125mg PO 或 福沙吡坦115mg IV * 劳拉西泮 0.5-2 mg PO 或 IV 或舌下 q4h 或 q6h prn H2受体阻断药或质子泵抑制剂,第2-3天5-HT3受体拮抗剂： 昂丹司琼8mg PO bid或16mg PO qd或 8mg（最大剂量32mg）IV 或 格拉司琼1-2mg PO qd或 1mg PO bid 或 0.01mg/kg（最大剂量1mg）IV 或多拉司琼100mg PO qd或 1.8mg/kg IV 或 地塞米松
14、12 mg PO 或 IV qd 或 阿瑞吡坦80mg PO d2-3 若d1应用 地塞米松12 mg PO 或 IV qd 劳拉西泮 0.5-2 mg PO 或 IV 或舌下 q4h 或 q6h prn H2受体阻断药或质子泵抑制剂,*NK-1受体阻滞剂作为5-HT3受体拮抗剂和地塞米松的添加药物，用于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺 、伊立替康 、甲氨喋啶）的选择性患者。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,中致吐性化疗的呕吐预防
15、方案（2/2）,中致吐性化疗的急性呕吐预防： 当天化疗前给予一种5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。 对于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺 、伊立替康 、甲氨喋啶）的选择性患者，添加阿瑞吡坦。 中致吐性化疗的迟发性呕吐预防： 化疗结束后给予5-HT3受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡坦。 化疗结束后是否继续止吐治疗取决于化疗前应用的止吐药。例如：帕洛诺司琼只在第1天应用；阿瑞吡坦若在第1天应用，则需要在第2，3天继续应用。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. N
16、CCN, 2009.,低致吐性化疗的呕吐预防方案,化疗前开始 地塞米松 12 mg PO 或 IV qd 或普鲁氯哌嗪 10 mg PO or IV q4h 或 q6h 或胃复安 10-40 mg PO 或 IV q4h 或 q6h 劳拉西泮 0.5-2 mg PO 或 IV 或舌下 q4h 或 q6h prn H2受体阻断药或质子泵抑制剂,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,极低致吐性化疗的呕吐预防方案,一般不推荐预防止吐药物 如化疗后0-24小时出现恶心/呕吐，推荐
17、地塞米松、胃复安、或普鲁氯哌嗪等药物治疗。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,突破性恶心/呕吐的管理原则,预防比治疗更重要。 总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。 一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。 多种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药途径。 确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。 下一周期化疗前应进行再评估，注意可能引起呕吐的非化疗因素： 脑转移 电解质失衡 肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常 其他并发症 下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。 如患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（H2受体阻断药或质子泵抑制剂）。,
