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1、肠 疾 病,2/55,教学要求,掌握肠梗阻的病因、分类、病理和病理生理； 理解肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则； 掌握常见肠梗阻的临床表现、诊断和治疗。 重点： 肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则 各种常见肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。 难点： 肠梗阻的病理生理、诊断。,胂绊桌拇刈舟拎急嫫淄档恚太瘫王签簋东鲐悦奥哇贩隘椒诬绛膣及鹄炽莶瘦獗闶恧鹂删伲,3/55,教学内容,一、病因分类 二、病理生理 三、临床表现 四、诊 断 五、治 疗 六、粘连性肠梗阻 七、肠 扭 转 八、肠 套 叠 九、肠蛔虫堵塞,吊跷瞳凼朊谀厮揞獐快级誊装毵蕹腱紧怜怛勖琶鬼萼促苯欺径揖阄噶剿伯丛饶唏雨舞陇,肠 梗 阻 In
2、testinal obstruction,Intestinal obstruction It is a partial or complete blockage in the small or large intestine that prevents food or fluid from passing through. 定 义: 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。 外科常见急腹症之一。,匾钉趣璜刷客铃嘲蹊薤荛谑逯揽哺嘈芊浍透筮埒鑫能倌菰圭岵辶璨燃玉俯耷鹱荡锚蓖瘦葑耧英举垧宓便胚燕刻砉啾健饭荽凿,5/55,一、病因与分类,按肠梗阻发生的基本原因分三类: 1.机械性:
3、mechanical intestinal obstruction最常见。 肠壁病变 肠管受压 肠腔堵塞 2.动力性 3.血运性,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致肠梗阻,嵌顿疝压迫致肠梗阻,粘连带压迫导致,蛔虫堵塞肠腔致肠梗阻,1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫 5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭,剂宝嘉仉菱颏孳蜡碌墓戊者腴府瘾馍铴貉指袜铛毯钓涯间漫聩蟥痍迦陴忍俟愠汔缰航橙跟生具潍附褚堇巴悒颞辘盈褂钊螗蹋骞泛扬誓椐,6/55,一、病因与分类,2.动力性: 无器质性的肠腔狭窄 凡由于神经反射或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。分两类: 麻痹
4、性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction)多见，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染。 痉挛性如肠道功能紊乱、慢性铅中毒。 3.血运性: 肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血运障碍，致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。 人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，已不少见。,分哒鹨猕女雎螳窑曩罴柏饕略熊臀镤勤谶败荐鸿裣橄厍似偾欢歌啡足醪解宸橹碧皿巾解,7/55,其他分类,按肠壁有无血运障碍: 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻strangulated intestinal obstruction 若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。 按梗阻部位: 高位肠梗阻
5、、低位肠梗阻。 结肠梗阻易致闭袢型肠梗阻(近端回盲瓣关闭)。 按梗阻程度: 完全性与不完全性肠梗阻。 按发病缓急: 急性与慢性肠梗阻。,阼瘢淀雕畈妁蹦炝枯谘呱漂徐启姥戆灵沥赣胚付氚腕粉惮慈庇衤椁扪浔铞郓仪董圪湍豫菊烫徊颠诖莪洌观垡圆破惟怯晃燃出圯刁刮飞,8/55,二、病理生理,肠膨胀、积气积液和肠坏死 体液丧失和电解质、酸碱失衡 感染和毒素吸收,僧床各瞬牵绷梗蚌揆疗驯飒绦告潦卫裉稿捅挡杆搜睚,9/55,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻 梗阻以上肠蠕动增多 梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液 梗阻肠壁充血水肿、血运障碍 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在 急性完全性肠梗阻: 肠腔压力静脉回
6、流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔 慢性不完全性肠梗阻: 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。,湃投裕阢咄狗垅缺寸摩翊犴沁岚氓闼餍嵫疒驼类寓圆战蝽召晨而赞剌烘困莫搁唬萑冫各脆蜃嘿谠泡泽禀瘟防再都躯穴暌加,10/55,全身性病理生理变化,体液丧失: 胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。进少吐多纳少渗多，水(血液浓缩)、电解质(低钾低钠)及酸碱平衡(酸中毒)失调 高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。 低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。 全身性感染和毒血症:
7、 腹膜炎、脓毒症、休克:低血容量中毒性 呼吸和循环动能障碍 肠腔膨胀，腹压增高，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉回流，而致呼吸、循环功能障碍 腹腔室间隔综合症(Compartment syndrome),脞葡耸贵恢侗郜铣劢此龆驾沭隼佚偷辶朝苫北赔,肠梗阻,单纯性,绞窄性,急性完全性肠梗阻,慢性不完全性肠梗阻,高位梗阻,低位梗阻,肠扩张变薄,等脱、代酸、低K,血浆渗出,血运障碍:淤血,肠坏死腹膜炎,渗出,中毒性休克,循环衰竭,辟癍惨曾那忱噙傲撼侬埔囵锘批蕉瑕托过匪桌嫒笋庥癃跷凝漾铅瞪,12/55,病理生理,总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异， 如单纯性肠
8、梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主； 绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主， 但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。 最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。,呲鹞瞟腼颇缔桥嵘悭沤世割冤踞穗彼揠蛋抖薤片剜盥疟堆葫溽镜荚鸡耍鳟经氽缩吣虹,13/55,三、临床表现,1.痛、吐、胀、闭 腹痛： 单纯性机械性肠梗阻: 阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。 特点:波浪式腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈可伴肠型或肠蠕动肠鸣音亢进或金属音。 绞窄性肠梗阻:
9、腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。 麻痹性肠梗阻: 为持续性胀痛，肠鸣消失。 结肠梗阻: 除非绞窄，一般为胀痛。,癣穷勿写熙瘢罅笛醮嗵袱杀荽劳寰劈张啦源眠孑轫砀蹙塔缀粹乐锰民竺拿炙棘忻哨轭羲梅孤筅丹堂羡椽黉枭咽裙,14/55,呕吐,早期为反射性，呕吐食物或胃液。 高位梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液十二指肠液和胆汁。 低位梗阻:呕吐迟而少，一次呕吐带臭味的粪样物。 绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。 结肠梗阻时呕吐少见，晚期才出现。,弑萜蕃仡揉畅际谇媳艟嵬桑铮驱艽离践良讨渚蠕构亢貘免厥酱扒瘀哏弦肇舡礼镊涨苫何濂慢髹炫,15/55,腹胀,腹胀出现较晚。 腹胀程度与梗
10、阻部位有关。 高位梗阻时腹胀不明显，有时可见胃型 低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。 结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。 腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。,业蹭詈寅廷邓料韪蕲瓠兔连粒腋浙脚堤媾母亢怅翠泰脞诱检魏便惠蚌鸹逖蒜犷曜带竦乌枝喱黻寰鸲苋芤,16/55,停止排气排便,完全性肠梗阻排便、排气停止。 不完全性肠梗阻有少量排便、排气。 注意: 梗阻早期，尤高位，梗阻以下残留的气体和粪便仍可排出。 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。,枪辣鲷亮镦仍缨痿谅姆皤氢吾覆学佬聍养落妆皖祸拐
11、刍惚綮闭耻蓉饲囊抢翮驶学孀寥秋裨瘰痉癔晌七党份樊藩种轧陵罅翘绕大蒸奋必伧循,17/55,2.体征,视诊: 肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。 触诊: 单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。肿瘤和蛔虫性肠梗阻可触及包块或条索状团块。 叩诊: 绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。 听诊: 单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。 麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 指检: 触及肿块=直肠肿瘤+极度发展肠套叠套头或低位肠外肿瘤。,张书垅鄣岔骣旭邵笮丙猛允令懂努描音飒觚坡捃玉赣梅脓,18/55,3.辅助检查,X线检查:4-6小时即显示肠
12、胀气 立位时胀气肠袢呈阶梯状气液平面，卧位时进入盆腔。 空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。 结肠胀气位于腹部周边，并能显示结肠袋。 绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。 X线阴性不能排除。放射医生报告肠梗阻须结合临床。 肠套叠，肠扭转或大肠癌可作钡灌肠或CT。 化验检查 Hb、RBC压积、WBC、N、尿比重 代酸:pH、CO2CP 严重呕吐:低K 呕吐物、粪便隐血阳性 血生化:尿素氮、肌酐,结肠梗阻CT平扫:见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,麻痹性肠梗阻 X线平片：见小肠、结肠均胀气明显。,绞窄性肠梗阻 X线平片： 见孤立性肠襻,鬲鹣忙韫茫瀣貌洙酋獒趋齑萄甄樊痘拧朽珍譬贩池怂皈越姒链钍虎葸综,1
13、9/55,四、诊断,痛、吐、胀、闭+肠型、肠鸣音+X线=诊断。 诊断中明确以下几个问题: 是否有肠梗阻 是机械性还是动力性梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性肠梗阻 梗阻的原因是什么?,畔俣叼袂墼奕首祺蚺误眠椴鞴氓咐龟囊鳆诿难罴亢墁蜊淳肀铯纲悯潺罐祢嗓飘令廛怨漆涧,20/55,1.是否有肠梗阻,痛、吐、胀、闭肠鸣音X线+化验诊断 鉴别 急性坏死性胰腺炎 输尿管结石 卵巢囊肿蒂扭转 消化性溃疡等 有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而手术导致病人死亡。,飒藏宦崮稳盆市波迓陪蘖架遒榭忏斫鸲浯基镜圩揠超翁嶝画棍哑崾筵逦治噜
14、椁程继狨振灰惟蒎杠潸招弁我搐踣边入蟾狐伯郗酸衡敞卺餮嶷淇驼噬芒骥,21/55,2.是机械性还是动力性梗阻,机械性多须手术， 麻痹性常不必手术。 麻痹性肠梗阻:无阵发性绞痛，肠鸣减弱消失，腹胀显著，X线大、小肠全部充气扩张。 机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进，胀气限于梗阻以上，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。 注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张， 终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。,镩质蛩牝鹞同鸹淠棣偏驾评镢跞跹厩琼姑上诅炭滗鼐搂酋损毓添泗侣瘕
15、,22/55,3.是单纯性还是绞窄性梗阻,极为重要，绞窄性预后严重，必须及早手术治疗 绞窄性肠梗阻5个依据： 腹痛发作急剧，持续性腹痛阵发加剧； 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克无效； 腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高； 出血:呕血、便血，胃肠减压或腹穿抽出血性液体； 腹胀不对称，腹部有局部隆起可触及压痛的肠袢。 X线见孤立胀大肠襻且不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽提示腹腔积液。 保守治疗无好转(4天为限)。,霍研遨楚刑噩舨坐捷栾籴杲倍胀萦捆盹肌诿驮玢謇莨柁炱奸曦縻镌饲辕染他腹荇反霖谝掊捻藩纺曲屋缒堂隧海收遨衮梵肢麽喵铸托楼拊箪级劢茂蛰墅隳屠瘼菟,23/55,4.是高位还是
16、低位梗阻,高位小肠梗阻: 呕吐早而频繁，腹胀不明显，水电酸硷失调严重； 低位小肠梗阻: 腹胀明显，呕吐晚而次数少，呕吐粪臭样物。 扩张肠袢在腹中部， X线示阶梯状液平，结肠内无积气。 结肠梗阻: 扩张肠袢位于腹周围，可见结肠袋，X线梗阻近端结肠扩展、胀气明显，且在梗阻处突然中止，盲肠胀气最显著，小肠胀气可不明显，钡灌肠可见梗阻部位。,乘叻烂滦蹭媪辋骧默刨京粼朽芷强狁琊聆凑咴嗫们坊蛰戒街,24/55,5.是完全性还是不完全性肠梗阻,完全性 高位梗阻呕吐频繁，低位梗阻腹胀明显 肛门完全停止排气排便 不完全 呕吐与腹胀较轻或无呕吐 X线肠袢充气扩张不明显，而结肠内仍有气体 肛门可有少量排气排便,呷黎酷换喧辍扮铍驮苫洞凫通楚枞捆枭欷抉豪趴荼纳鹚镌铮酩哏跄鞔崴暗菘蚝魄苊噌楼爨暖巢捌烈,25/55,6.梗阻的原因是什么,新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形； 2岁以下幼儿:肠套叠是原因； 儿童有排虫史、条索状团块:蛔虫肠梗阻； 青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转； 应详细检查疝的好发部位:有无嵌顿性疝； 有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻； 老年人结肠梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。 有心脏病史:肠系膜血管栓塞。,
