《u第七章异常妊娠孕妇的护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《u第七章异常妊娠孕妇的护理（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第七章 异常妊娠孕妇的护理,概念 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者称流产。 分类,第一节 流 产,早期流产：发生在12周以前者,晚期流产：发生在12周至不满28周者,依据时间,人工流产,自然流产：占全部妊娠的15%，其中80为早期流产,依据方式,分类,护理评估 健康史 胎儿因素 染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因 母体因素 孕妇接触有害物质 长期接触放射线、重金属等有害物质，导致胚胎遗传物质发生致死性突变或损伤，导致胚胎死亡而流产。 患急慢性疾病 心血管病、肾脏疾病由于血管系统病变，胎盘功能不全，胚胎不能正常发育而流产。 黄体功能不足 主要功能分泌孕激素，以利于受精卵的
2、植入及早期胚胎发育。 黄体功能不全，不能充分分泌孕激素，使体内孕激素水平下降，干扰胚胎发育，从而发生流产。,生殖器官疾病 子宫畸形，畸形的子宫宫腔变小，适应性扩张能力下降，一旦胚胎发育超过子宫适应能力，将导致流产。 身体或精神创伤 惊吓、严重的精神刺激也可导致流产。父亲因素 精液异常可直接或间接引起反复流产 环境因素噪音、震动对人的生殖也有一定影响，相关文献报道，长期接触噪音的妇女自然流产的发生率增加。详细询问有无上述致病因素，并询问停经史、早孕反应、阴道流血、腹痛出现的时间及详细情况。,身体状况 主要症状阴道流血和下腹痛 阴道流血绒毛和蜕膜分离，血窦开放，开始出血。当胚胎全部剥离排出，子宫强
3、力收缩，血窦关闭，出血停止。 腹痛 因宫腔内存有血液，刺激子宫收缩，呈持续性下腹疼痛。 早期流产先阴道流血，再腹痛 晚期流产先腹痛，再阴道流血,流产的发展过程,先兆流产,继续妊娠,难免流产,不全流产,完全流产,流产可分为以下类型：,先 兆 流 产,难 免 流 产,不 全 流 产,完 全 流 产,习 惯 性 流 产,稽 留 流 产,流 产 合 并 感 染,1.先兆流产 停经后阴道少量流血，无腹痛或轻微下腹痛，可伴腰痛及下坠感。 妇科检查宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符。 妊娠试验阳性。,2.难免流产 指流产已不可避免，妊娠已不能继续。 阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。 妇科
4、检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见胚胎样组织或羊膜囊堵塞。 子宫大小与停经周数相符或略小。,3.不全流产 指妊娠物部分已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内,因而阴道持续流血不止，甚至导致失血性休克。 妇科检查宫颈口扩张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内，子宫小于停经周数。 4.完全流产 指妊娠物已全部排出。 阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。 妇科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。,5.稽留流产 指胚胎或胎儿在子宫内已死亡尚未自然排出者。 早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。 妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周数小，不能闻及胎心。 如死胎稽留
5、过久，坏死组织释放凝血活酶进入母体血循环可引发弥散性血管内凝血（DIC）。,6.习惯性流产 指连续自然流产3次或3次以上者。 每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。 近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。,7.流产合并感染 在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起宫腔内感染，称为流产合并感染。 如不及时治疗，感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。,各种类型流产的相互鉴别诊断,【辅助检查】 1.实验室检查 采用灵敏度高的放射免疫法进行血绒毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮水平测定
6、，有助于流产的诊断。 随着妊娠日数增加，HCG水平随之升高，810周达高峰。在孕30日高于100U/L，孕40日高于2000U/L，孕10周高于50000U/L，1416周后逐渐下降，若早期妊娠HCG处于低水平，或有下降趋势，提示胎盘分泌不足，有流产可能，应继续观察。 当HCG由阳性转阴时，提示绒毛停止发育，胚胎也已停止发育。 孕酮25ng/ml提示97%为正常妊娠，而5ng/ml则预测100%为异常妊娠。 稽留流产应检查凝血功能。,2.B超检查 可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。,处理要点 根据不同类型给予相应处理,【护理措施】 1
7、.制止出血、防治休克 先兆流产孕妇应绝对卧床休息，禁止性生活，以减少刺激避免诱发出血增多，遵医嘱给予保胎药物治疗。 大量阴道流血时，应立即测血压、脉搏，遵医嘱肌注缩宫素促进子宫收缩减少出血，同时迅速建立静脉通道，及时补充血容量。 及时做好清宫术或引产术的术前准备，术中密切观察生命体征，术后注意观察阴道流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。,2.预防感染各项检查和手术应严格无菌操作。消毒液擦洗外阴每日2次，保持外阴清洁。严密监测体温、血象、阴道出血及分泌物的性质、颜色、气味等，发现感染征象及时报告医生。流产合并感染者嘱其半卧位以防炎症扩散，并注意床边隔离。遵医嘱应用抗生素。,3.解除焦虑 安慰
8、病人及家属，适时说明病情，解释有关治疗及护理措施，稳定情绪，增强保胎信心，鼓励积极配合医护工作。同情和理解病人失去胎儿的悲伤心情，加强心理支持，帮助其接受事实，尽早恢复正常心态。,4.健康指导 保持外阴清洁，禁止盆浴及性生活1个月。 增加营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。 清宫术后如阴道流血淋漓不尽，流血量超过月经量，阴道分泌物混浊、有异味，或伴有发热、腹痛，应及时到医院复诊。 注意消除流产诱因，为再次妊娠做好准备。 有习惯性流产史的孕妇，未孕前应积极接受病因治疗，确诊妊娠后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，保胎时间应超过以往发生流产的妊娠周数。,异位妊娠：受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称
9、为异位妊娠。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及生命。根据受精卵着床部位不同分为： 输卵管妊娠（95为输卵管妊娠） 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。,第二节 异位妊娠,其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。 输卵管妊娠的发病部位： 以壶腹部（占78%）最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。,病理由于输卵管管腔狭小，管壁薄，不能适应胚胎的生长发育，因此当输卵管妊娠到一定时期可发生流产或破裂，从而引起腹腔内出血，严重者可发生大出血使病人陷入休克。输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量少，病情稳定，经一段时间后，盆腔
10、血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成盆腔包块，临床上称为陈旧性宫外孕。若胚胎存活，排入腹腔后其绒毛组织仍附着于原着床处或重新种植而获得营养，可使胚胎继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。,1.输卵管妊娠流产 （812周壶腹部妊娠多见 ）,2.输卵管妊娠破裂 （6周左右峡部多见）,反复出血、血肿形成、机化、粘连,3.陈旧性宫外孕,4.继发腹腔妊娠,【护理评估】 健康史 询问有无停经史，停经时间长短 有无慢性输卵管炎、慢性盆腔炎病史 是否放置宫内节育器 有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素。 输卵管炎症（主要病因）,身体状况 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异常征象，其
11、表现同一般妊娠。 典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血 停经：多数病人有68周停经史； 腹痛（本病就诊的主要症状）：输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；,阴道流血有少量暗红色阴道流血；严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。,体征 一般情况 出血较多者可有贫血貌及休克征 腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚 内出血较多时叩诊有移动性浊音 妇科检查： 阴道后穹隆饱满、有触痛 宫颈抬举痛或摇摆痛明显（主要体征） 子宫稍大而软，内出血多时
12、子宫可有漂浮感 宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块,辅助检查 1.阴道后穹隆穿刺 穿刺部位：腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出 腹腔内出血：抽出暗红色不凝血，说明腹腔内有积血存在。是一种简单可靠的诊断方法。 最简单可靠的诊断方法,2.妊娠试验 血-HCG 血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠 血清孕酮检查 血孕酮（P）：25ng/ml，多为宫内妊娠1015ng/ml，流产可能5ng/ml，需排除异位妊娠,3.超声检查 可见宫腔空虚，宫外可见轮廓不清的液性或实性包块，如包块内见胚囊或胎心搏动即可确诊。 阴道B超检查较腹部B超准确性高,异位妊娠超声影像：,宫腔
13、,孕囊,卵巢,宫腔内未见孕囊,子宫外卵巢旁见孕囊,4.子宫内膜病理检查 诊断性刮宫适用于妊娠试验和B超检查不能确诊者。 刮出物见绒毛：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠,5.腹腔镜检查 不仅可以明确诊断异位妊娠，而且可同时进行治疗。 是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手术治疗 禁忌证：大量腹腔内出血、休克,子宫,输卵管妊娠,处理要点 以手术治疗为主，非手术治疗为辅。 手术治疗 严重内出血、甚至休克的病人，应在积极纠正休克的同时尽 快手术，行患侧输卵管切除术或保守性手术。 无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎术。 非手术治疗 非手术治疗适用于尚未破裂或流产的早期病人，或内出血少、 病情稳定
14、的病人，尤其是有生育要求的年轻妇女。 可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤、米非司酮等治疗。化疗一般采纳全身用药，亦可采纳局部用药。全身用药常用甲氨蝶岭，治疗机理是抑制滋养细胞增生，摧毁绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸取而免于手术。 腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要方法。,【护理措施】 1.防治休克 （休克病人的紧急救护） 严重内出血并发休克的病人，立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，按医嘱输血、输液、补充血容量。 遵医嘱迅速做好手术前准备。 严密监测生命体征并记录，如出现血压下降、脉搏细速，面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等休克征象，立即报告医生并配合抢救。 注意腹痛部位，性质及伴随
15、症状，严密观察阴道出血情况，准确评估出血量。 加强术后观察与护理。,2.消除恐惧心理 稳定病人及家属的情绪，耐心说明病情及手术的必要性 非手术治疗者鼓励积极配合治疗，及时发现化疗药物（甲氨喋呤）的毒副反应，消除病人的恐惧心理，增强信心。 同情、安慰、鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮助度过悲伤期。,3.健康指导 及时确定早期妊娠，可通过B超查及早发现异位妊娠。 非手术治疗的病人应绝对卧床休息，避免增加腹压的动作，保持大便通畅，以免诱发活动性出血。 手术治疗后应注意休息，加强营养，纠正贫血，提高抵抗力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月。 有生育要求的，应积极消除诱因，注意卫生保健，防止发生盆腔感染，有盆腔炎症者要及时彻底治疗，在医护人员指导下做好再次妊娠的准备。,异位妊娠、流产的鉴别,
