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1、- 1 -护理质量管理委员会在医院质量管理进程中，为加强护理质量的管理，提高护理质量水平，特成立护理质量管理委员会。主 任：陈胜菊 （副院长）副主任：周金花 （护理部主任）成 员：卜元芹 （内儿科护士长） 高与庄 （外科护士长）张昌英 （手术室护士长） 王勤英 （妇产科护士长） 王大芬 （五官科护士长） 吴晓敏 （疼痛科护士长） 陈廷华 （门诊护士长） 吴春英 （院感科专职人员）何大兴 （内儿科护士） 明 晶 （外科护士） 王 艳 （外科护士） 刘春雷 （外科护士）委员会主任负责全院护理质量的管理，了解、掌握全院护理工作进展情况，对存在的问题及时作出处理，并对当前工作提出新的要求。副主任负责全
2、院护理质量管理具体工作，定期与不定期组织全院护理质量考核工作，对存在的问题及时分析，反馈并作出处理，协调各部门工作间关系。每月召开护士长例会，及护理安全会议，对各科室存在的护理隐患、风险事件进行讨论、分析，提出整改措施，同时听取各部门的工作情况汇报，对下一步工作进行安排。- 2 -护理质量管理委员会职责1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划。2、根据工作需要制定相关制度，不断改进工作中存在的问题。3、按工作计划及考核办法检查指导护理工作，重点检查实施及落实情况。4、由护理部、护士长、科室骨干共同完成临床科室护理工作质量检查。5、对检查结果及时汇总，反馈到相关科室、相
3、关人员。6、针对检查中存在的问题及时制定整改措施，并将措施告知全院护理人员。7、把护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。8、对开展的新技术、新业务项目必须认真进行充分认证及准备，并报告护理部审批，必要时报医院备案才能实施，以确保护理安全。- 3 -紧急情况下护理人员调配名单凡遇自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其它严重威胁人民群众健康等紧急情况下，下列护理人员随时听候护理部调动：吴春英、吴晓敏、刘春雷、谢 敏、符进芬、席邦美、王大芬、王 艳、桑德秀- 4 -护理文书质量评审组为提高我院护理病历书写质量，进一步规范各种表格填写，除加强环节质量管理外，最后进行终末
4、质量管理，特成立护理文书质量评审组：组 长：周金花（护理部主任）副组长：卜元芹（内儿科护士长）成 员：吴晓敏（疼痛科护士长） 王 艳（外科护士）符进芬（内儿科护士） 高与庄（外科护士长）明 晶（外科护士） 齐庆云（疼痛科护士）王勤英（妇产科护士长） 王大芬（五官科护士长）谢 敏（外科护士） 陈庭华（传染科护士长）邱忠慧（妇产科护士） 何大兴（内儿科护士） 张昌英（手术室护士长） 黄 丽（感染科护士） 职责：1、每月由评审组长或副组长组织各成员进行评审，按各科室存档病历- 5 -数的 5%比例抽取，采取科室间交叉方式进行评审。评审者应对每份病历按“标准”进行当场打分，并对病历书写中存在的问题进行
5、口头及书面反馈。2、各科室的病历评审结果列入科室季度考核。3、评审者应以提高护理质量为己任，兢兢业业，一丝不苟，严谨细致，要认真学习评审标准，不断更新知识，准确掌握评审标准，做到客观、公正，必要时进行集体评审。4、总分为 100 分，90 分为合格。合格病历给予奖励，不合格病历给予处罚。评审标准附后。护理技术操作考核小组为加强护士的专业技能培训，全面提高护士技术操作水平和服务能力，促进我院护理队伍能力的建设，特成立护理技术操作考核小组组 长：周金花副组长：高与庄成 员：陈庭华 张昌英 吴晓敏 卜元芹 王艳 何大兴 刘春雷 王勤英 王大芬职责：1、科室护士长严格按照护理部的培训计划，组织全科室护
6、理人员进行培训并- 6 -考核，每季度由护理部组织考核小组对全院各科室护理人员进行抽考，考核不合格的科室重新培训后再考核，考核结果列入科室季度验收。2、考核小组成员应兢兢业业、一丝不苟、严谨细致，严格按照护理操作流程及评分标准进行考核，做到客观、公正。3、考核组长或副组长制定全院护理技术操作培训计划。4、满分为 100 分，大于或等于 90 分为合格，优秀者给予奖励，不合格者按有关规定处罚。护理教学小组为提高护理人员理论知识和业务素质，更好的履行工作职责，特成立护理教学小组：组 长：陈胜菊副组长：周金花成 员：高与庄、陈庭华、刘春雷、王大芬、吴晓敏、卜元芹、吴春英职责：1、由护理部拟定全年业务
7、学习计划。2、每季度由组长或副组长组织对全院护理人员的护理理论知识及护理相关法律法规进行授课。- 7 -3、每半年一次“三基”理论考试，满分 100 分，60 分为合格，优秀者给予奖励，不合格者按有关规定处罚。- 8 -护理质量考核评分标准（内儿科、外科、妇产科、五官科、传染科）总分 100 分 权重 20%考核内容目标要求及考核标准护理安全（10 分）按护理安全单项违规扣分（见附表 1-25 条）护理书写每季度检查一次，一条不符扣 0.5-1.0 分专科护理每季度检查一次，一条不符扣 0.5-1.0 分基础护理每季度检查一次，一条不符扣 0.5-1.0 分急救物品每季度检查一次，一条不符扣
8、0.5-1.0 分技术操作每季度检查一次，一条不符扣 0.5-1.0 分消毒隔离每季度检查一次，一条不符扣 0.5-1.0 分病房管理每季度检查一次，一条不符扣 0.5-1.0 分风险管理每季度检查一次，一条不符扣 0.5-1.0 分护理质量管理64 分存档病历质控每季度检查一次，一条不符扣 0.5-1.0 分满意度测评（20 分）护理满意度调查低于 95%，每下降 1%扣 0.5 分护理差错（6 分）发生护理差错事故导致赔款或投诉不得分，隐瞒不报扣 3 分，超时上报扣 2 分- 9 -注：手术室、供应室、内镜室按相关考核标准（总分 100 分，权重 20%）护理安全单项违规扣分因下列护理安全
9、违规行为之一扣 2 分1、发生差错，性质严重或因管理不当所造成；2、病历丢失，扣责任人，查不出责任人的，扣科主任和护士长；3、值班期间巡视未到位或病人病情变化未及时汇报医生，导致延误病人救治（如高热、血压变化、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等）未及时处理和及时记录；上班擅自离岗（再次发生加倍扣分） ；4、急危重病人就诊未按规定接诊和处理，影响病人抢救，引起纠纷；未按规定交接班（三交） ，导致延误病人救治；5、安全防范措施不到位导致病人坠床、烫伤、跌伤、窒息、压疮、离院出走等情况；6、出现护理并发症后处理欠主动有效，而引起纠纷的；7、不按规定操作引起大型或贵重仪器损坏；导致延误病人救治；8、
10、遗失病理标本或手术标本未送病理检查；搞错化验标本或丢失，导致结果错误；9、该做皮试而未做皮试使用药品；10、危重病人未护送检查或未护送住院；未护送至手术室；未交接班；11、科内发生较重大的事件未及时汇报护理部或护士遇疑难护理问题，未及时向护士长请示，造成不良后果者；- 10 -12、因输液、输血、注射等引起不良后果，查实未按操作流程处理者；13、静脉输液由于处理不及时，致局部组织感染、坏死者（静脉炎除外） ；14、各种引流装置更换失误，导致导管接错；15、产妇出院时抱错婴儿，经发现及时换回者；16、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100ml；17、产后纱布或异物
11、遗留阴道内，发生感染者；18、器械准备欠充分，造成手术台上等 15 分钟以上者（不包括医生临时改变术式）19、术后病人未按规定护送至病房；手术部位摆放错误（左或右侧） ，被及时发现纠正者；20、搞错化验标本或丢失，或重新采样造成病人痛苦。因下列护理安全违规行为之一扣 1 分21、血糖检测后漏记；22、医嘱单皮试结果签名超过 2 小时，预约输血无输血当日临时医嘱和执行者签名；23、由家属完成护理专业技术性操作，如：鼻饲等；24、未按病情需要、告知、发放病人陪护通知单，未按病情需要建立压疮高危因素评估表或跌倒高危评估表；25、术前备皮刮破皮肤或术前未向病人交待禁食，患者已禁食，影响手术按时进行者；
12、26、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者；27、产妇产后纱布遗留阴道内，24 小时内发现取出，未发现不良后果者；- 11 -28、喂奶时抱错婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者；29、病人禁食而未禁食，以致延误检查或治疗；30、违规“用药风险应对指南” ；31、病历漏质控；32、护理部理论考试不达标。护理表格质量考核评分标准科室： 日期： 标准分：100 分 考核得分：- 12 -项目考 核 内 容标准分评分标准扣分理由实得分1、填写项目齐全准确、有页目12、图表绘制正确无涂改23、按常规、医嘱测量并记录14、体温、脉搏、呼吸无漏测25、大便次数每 24h 记录一次，三天无大便有处理
13、，灌肠后有记录26、正确使用红、蓝笔1体温单10 分7、眉栏正确无涂改1抽查 5 份，漏测 1 次扣0.5 分，一处不符合要求扣 0.2 分1、 、处理医嘱及时，时间，签名清楚82、严格执行医嘱，及时填写执行时间，医嘱无漏签83、输液卡填写符合要求，有日期、时间、签名8医嘱本30 分4、每日医嘱有查对并签名6抽查 3 份，缺一项扣 0.5分，一项不符合要求扣0.5 分，漏处理不得分- 13 -1、首次记录完整，简洁。由当班完成52、记录标记正确，美观整齐，并有签名33、病情描述清楚、重点突出84、能反映护理过程85、入院当日，术后前三天有记录36、有出院小结，有页目、日期、时间57、记录书写规
14、范，及用医学术语4护理记录40 分8、字迹清楚，无错别字，无涂改4抽查 3 份，缺一项扣 1分，一项不合要求扣 1分1、出入量记录及时，累计准确22、特殊用药有记录23、生命体征记录及时，描述与实际相符4重症患者记录4、病情描述清楚、连续、重点突出，措施与实际相符，有效果评价5抽查 12 份，缺一项扣 0.2分，一项不符合要求扣0.2 分，不按- 14 -5、每班至少记录一次，有特殊变化及时记录36、修改用红色笔在错误处打双横线220 分7、出院小结当班完成2规定记录一项扣 1 分专科护理检查评分表日期： 标准分：100 分 考核得分：项目考 核 内 容标准分评分标准扣分理由实得分分级护理标记
15、明确，符合病情5抽查 10 人，一人不符扣0.5 分及时巡视病房，观察病情，解决病人问题5询问病人或看病历 2 人，一处不符扣 0.5 分专科护理措施到位并符合要求，异常时记录及时5抽查 5 人，一人不符扣0.5 分卧位符合病情3抽查 5 人，一处不落实扣1 分，不到位扣 0.5 分疾病护理21 分按病情要求正确记录出入量3一处不符扣 0.5 分管道护理标识正确、清楚3一处不符扣 0.5 分- 15 -引流通畅、安全、有效，固定合理无扭曲3一处不符扣 0.5 分引流液观察记录准确及时3一处不符扣 0.5 分12 分按规定进行管理护理（包括管道清洁，告知注意事项）3一处不符扣 0.5 分护士了解
16、病人基本情况5问责任护士 1 名，一处不了解扣 0.5 分护士了解病人的诊断和主要症状和体征5一处不了解扣 0.5 分护士了解主要相关检查结果4一处不了解扣 0.5 分护士了解病情的主要演变过程、治疗和护理5一处不了解扣 0.5 分护士能说出病人现存的主要问题和护理措施6一处不了解扣 0.5 分能说出病人目前的主要观察要点4一处不清扣 0.5 分病情掌握33 分护士能正确评估病人（询问、观察、体检）4一处评估不正确扣 1 分，不全面扣 0.5 分健康教育8 分健康教育覆盖率 100%3抽查 10 人，一人不符扣0.3 分- 16 -健康教育知晓率85%3抽查 10 人，一人不符扣0.3 分出入院指导落实2抽查 2 人，一人不落实扣0.5 分每月有操作培训及记录，有结果6缺 1 次扣 2 分，无结果扣1 分，不规范扣 0.5 分/处有本专科特点的
