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1、小儿液体平衡的特点 和液体疗法,教学要求 1.掌握脱水的分度、静脉补钾的原则、液体疗法的要点（原则、步骤）。 2.熟悉小儿体液平衡的特点、几种常用溶液、代谢性酸中毒、钾代谢紊乱。 3.了解几种常见病的液体疗法。 重点难点 脱水的分度、静脉补钾的原则、液体疗法的要点（原则、步骤）。 能力培养目标 通过本单元的教学，使学生初步具有对小儿体液失衡判断的技能，逐步培养学生们运用液体疗法的能力。 P3546,一、儿童液体平衡的特点,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、呼吸，特别是肾脏等正常调节功能。 由于小儿处于生
2、长发育阶段，代谢旺盛，对水和电解质的需求相对较多，而调节水、电解质和酸碱平衡机制尚未发育完善，体液平衡极易受疾病和外界环境影响而发生紊乱。 儿童的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御及纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。,一、儿童液体平衡的特点,1、体液的总量与分布2、体液的电解质组成3、儿童水代谢的特点,（一）体液的总量与分布,体液分布于血浆、组织间隙及细胞内，前两者称为细胞外液。 年龄越小，体液总量相对越多（主要是间质液）。胎儿：8085%；足月新生儿：7278%，经生理性体重下降后占65%； 8
3、岁时达成人水平：60%；成年男性60%，成年女性55%。,不同年龄的体液分布（占体重%）,（二）体液的电解质组成,细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著差别。细胞外液的电解质成分能通过血浆精确测定。细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大的差异。 正常血浆的阳离子主要为Na+ 、K+ 、 Ca+ 和 Mg+，其中Na+ 含量含量占该区阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。 血浆主要阴离子为Cl-、HCO3-和蛋白质，这三种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子（undetermiined anion，UA）,主要由无机硫和无机磷、有机磷如乳酸酮体等组成。,（
4、二）体液的电解质组成,组织间液的电解质组成除Ca+较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。 细胞内液的阳离子以K+ 、 Ca+、 Mg+和Na+ 为主，其中K+ 占78%。 细胞内液的阴离子以蛋白质、 HCO3-、 HPO42-和Cl-等阴离子为主。,（三）儿童水代谢的特点,健康儿童尽管每天的水和电解质摄入有很大的波动，但体内体液和电解质的含量保持相对稳定，及水的摄入量大致等于排泄量。,1.水的生理需要量-水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。儿童对水的需要量大，交换率快，其主要原因如下（1）小儿生长发育快；（2）活动量大、机体新陈代谢旺
5、盛；（3）摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量较高；（4）体表面积相对较大、呼吸频率快，使不显性失水较成人多。按体重计算，年龄越小，每日需水量越多。,小儿每日的需水量,2.水的排出-机体主要是通过肾脏（尿）途径排出水分，其次是经皮肤和肺的不显性失水和消化道（粪）排水，另有极少量的水贮存于体内供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤及肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。汗液属于显性失水，也是调节体温的重要机制，与环境温度及机体的散热机制有关。小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面积愈大、呼吸频率愈快、体温及环境温度愈高、环境的水蒸气压愈小以及活动量愈大，不显
6、性失水的量就愈多。,不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动用组织氧化产生的和组织本身含有的水分来抵偿，所以在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿排泄水的速度较成人快，年龄越小，出入量相对越多。婴儿每日水的交换量为细胞外液的1/2，而成人仅为1/7,婴儿体内水的交换率比成人快34倍。婴儿对水的耐受力差，在病理情况下如果进水不足同时又有水分继续丢失时，由于肾脏的浓缩功能有限，因此，比成人更易出现脱水。,不同年龄小儿的不显性失水量,3.水平衡的调节-肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液与成分的重要器官。肾脏水的排出与抗利尿激素（ADH）分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反
7、应性有密切关系。正常引起抗利尿激素（ADH）分泌的血浆渗透压阈值为280mOsm/L，血浆渗透压变化1%2%即可影响ADH的分泌。当液体丢失达总量的8%或以上时，ADH的分泌即显著增加，严重脱水使ADH增加呈指数变化。,小儿体液调节功能相对不成熟，正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。肾脏功能正常时，水分摄入多，尿量就多；水分入量少或者额外的体液丢失而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，以提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，最终使水的丢失减少。,当入水量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，易发生代谢产物的滞留和高渗性脱水。 由于小儿肾小球滤过率低，水的
8、排泄速度较慢，若摄入量过多又容易引起水肿和低钠血症。,年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易发生高钠血症和酸中毒。 小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。由于小儿肾脏浓缩功能较成人差，小儿在排泄同等量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。,二、水与电解质平衡失调,1、脱水脱水的程度脱水的性质 2、钾代谢异常低钾血症 高钾血症 3、酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,（一）脱水,脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分之外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。体液和电解质丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度，
9、而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质（主要是钠）的相对丢失率。,1、脱水的程度,脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示，体重下降常是体液和电解质的丢失,而不是身体实质部分的减少。一般根据前囟、眼窝是否凹陷、尿量是否减少，皮肤弹性是否减退、是否有循环衰竭等临床表现进行综合分析判断。常将脱水分为三度：轻度、中度、重度。,（1）轻度脱水：表示有3%5%体重减少或相当于3050ml/kg体液的减少。临床表现为前囟和眼窝稍凹陷，哭时有泪，口腔黏膜略干，皮肤稍干燥，弹性尚可，尿量稍减少。精神稍差，略有烦躁不安。,（2）中度脱水：表示有5%10%体重减少或50100ml/kg体液的减少。临床表现为
10、精神萎靡，烦躁不安，四肢稍凉。前囟和眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔黏膜干燥，皮肤干燥，弹性较差，尿量明显减少。,（3）重度脱水：表示有10%以上体重减少或100120ml/kg体液的减少。临床表现呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮肤发灰或有花纹、干燥、弹性极差，因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉细数、血压下降、四肢厥冷。前囟眼窝深陷，眼睑不能闭合，两眼凝视，哭无泪，口腔黏膜极度干燥，尿极少或无尿。,2、脱水的性质,脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床上常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质和血浆渗透压常相互关联，因为渗透压很大程度上取决于血清
11、阳离子，即钠离子。,脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系。详细的病史常常能提供估计脱水的性质与程度的信息，所以应详细询问患儿的摄入量与排出量、体重的变化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。比如长时间高热而且水分摄入很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗液体时，可以出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄入不足时，可出现低钠血症。,等渗性脱水：钠和水成比例的丢失。（血钠：130150mmol/L）。等渗性脱水患儿的细胞外液及循环血容量减少，细胞内液无明显的改变，临床表现与脱水程度的轻重相关，此类型临床最多见。,低渗性脱水：失钠大于失水。（血钠：低于130mmo
12、l/L）。由于细胞外液呈低渗状态，水从细胞外进入细胞内，使细胞外液容量减少更加明显，同时出现细胞内水肿。其脱水症状比其他类型严重，易发生休克，可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等症状。多见于营养不良伴慢性腹泻患儿；腹泻时补充大量的非电解质溶液的患儿；慢性肾脏疾患和充血性心力衰竭的患儿长期禁盐并且反复利用利尿剂者；大面积烧伤等引起的脱水。,高渗性脱水：失水大于失钠。（血钠：大于150mmol/L）。在失水量相同的情况下，其脱水症状较其他两型为轻。但严重脱水时也可以发生休克。由于细胞外液渗透压高，水从细胞内向细胞外转移，出现细胞内脱水，患儿出现皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安，肌张力增高甚至惊厥；严重
13、者出现神经细胞脱水、皱缩，脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，也可以发生脑血栓。多见于病程比较短的呕吐、腹泻伴高热、不显性失水增多而给水不足的患儿以及口服或静脉输入过多等渗或高渗液、垂体性或肾性尿崩症、使用大量脱水剂等患儿。,（二）钾代谢异常,1. 低钾血症2. 高钾血症,1.低钾血症,正常血钾浓度为3.55.5mmol/L，当血钾浓度低于3.5mmol/L时为低钾血症。 （1）病因 钾摄入量不足：长期不能进食或进食甚少；经消化道失钾过多：见于呕吐、腹泻或胃肠造瘘等；经肾脏排钾过多：长期应用排钾利尿剂、肾上腺皮质激素等；钾在体内分布异常：钾由细胞外迅速转移如细胞内而产生低钾血症，如家族性周期性麻痹
14、、碱中毒、胰岛素治疗等；,1.低钾血症,（2）临床表现：低钾血症的临床表现不仅取决于血钾浓度，更重要的是缺钾发生速度、起病缓慢者，体内丢失钾虽然很严重，但临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmol/L是即可出现症状，其主要表现在神经肌肉、心脏和肾脏方面。,1.低钾血症,神经肌肉：兴奋性减低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸机麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。 心血管系统：出现心律失常、心肌收缩力降低，血压降低甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、Q-T间期延长， T波倒置以及ST段下降等。 肾损害：低钾血症使肾脏浓缩功能下
15、降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾血症可使肾单位硬化。此外，慢性低钾血症可使生长激素分泌减少。,1.低钾血症,治疗： 治疗原发病，防止钾继续丢失，尽早恢复饮食。 轻度低钾血症可多进食含钾丰富的食物，每日口服氯化钾220250mg/kg，分46次。 重度低钾血症需静脉补钾静脉补钾的原则浓度一般为0.2%（27mmol/L）不超过0.3%（40mmol/L）总量可达到46mmol/kg/日（300450mg/kg ）。每日补钾总量静脉滴注时间不应短于8小时。速度应小于每小时0.3 mmol/kg治疗过程中要严密观察临 床症状和体征的变化，监测血清钾和心电图，随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。
16、严重脱水时，如少尿超过6小时，暂不补钾，有尿后再补钾。 应特别注意，钾溶液绝对不能静脉推注。,2.高钾血症,血钾浓度5.5 mmol/L时称为高钾血症。 (1) 病因 钾摄入过多：短时间内输入大量钾或输入库存过久的全血等；肾排钾减少：如肾衰、肾上腺皮质功能低下等；钾分布异常：重度溶血、休克等。,2.高钾血症,(2) 临床表现 神经肌肉症状：兴奋性降低，患儿出现精神萎靡、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失，严重者出现迟缓性瘫痪、尿潴留、呼吸肌麻痹等。心电图异常与心律紊乱：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室早和室颤，甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽，心室颤动及心脏停搏等,2.高钾血症,(3) 治疗 主要是纠正高钾血症和治疗原发病。停用钾剂，限制食用含钾丰富的食品，避免输库血。高钾血症的治疗包括：快速静脉应用碳酸氢钠13mmol/kg，或葡萄糖加胰岛素（葡萄糖0.51.0g/kg，每3g葡萄糖加1单位胰岛素），促进钾进入细胞内，使血清钾降低。 10%葡萄糖酸钙静脉注射，可对抗高血钾的心脏毒作用。 沙丁胺醇5ug/kg，经15分钟静脉应用，或以2.55mg雾化吸入常能有效的降低血钾，并能持续24小时。利用排钾利尿剂促进钾排出。透析疗法：病情严重而上述治疗无效时，可行腹膜透析或血液透析。,
