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1、肝癌护理查房,85w 康复科,病史资料,F0602 马* 女 69岁 脑梗死，肝癌 主要病史：患者2017年4月6日下午2点左右无明显诱因出现左侧肢体乏力，家人即刻送其至洛杉矶当地医院，行颅内动脉取栓手术治疗，40小时后患者神志逐渐清楚，病情稳定后转入我科康复治疗，治疗期间发现左下肢深静脉血栓、肝癌，转肿瘤医院对症治疗，现患者病情稳定，为进一步康复治疗，来我院就诊，门诊以“脑梗死”收住我科。,病史资料,胸部CT：两下肺少许炎症、伴双侧少量胸水；随访。左上肺陈旧病灶。 彩超：中肝叶实质性占位；胆囊显示不清；胰周腹腔淋巴结肿大；脾脏肿大；腹腔少量积液，胰腺、双肾未见明显异常；膀胱未充盈，双侧输尿管
2、未见明显扩张。 双下肢B超：左侧大隐静脉内异常实质性回声，考虑深静脉血栓形成；双下肢动脉早起硬化，内中膜多发小斑点；右下肢深静脉未见明显异常。,解剖,肝是人体最大实质性器官，重约1200-1500mg肝大部分位于右上腹部，小部分超越前正中线达到左肋部与膈肌相贴附,下界与右肋缘平行 左肝的下缘可在剑突下触及,解剖生理概要,肝脏的血液供应非常丰富，具有肝动脉和门静脉的双重血液供应，肝脏的血容量相当于人体总量的14%。,解剖生理概要,肝脏的生理功能人体的化学工厂 物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。 分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。 参与凝血和抗凝血的调节 免疫：产生Ig和补体：处理抗原、抗
3、体等。 生物转化：药物、毒物、激素等。,致病因素,定义,原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。,分类,分类,大体形态分型 块状型 最多见癌块直径在5cm以上，大于l0cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长 结节型一般直径不超过5cm，多数在肝右叶 弥漫型肝大不明显，甚至反可缩小 小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm,分类,小癌型,块状型,结节型,弥漫型,分类,组织学分型 肝细胞型
4、约占肝癌的90 癌细胞呈多角形或圆形 胆管细胞型 此型少见 癌细胞呈立方形或柱状 混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态 更少见,分类,血行转移 肝内血行转移发生最早，也最常见 肝外转移中，转移至肺的几达半数 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多 直接蔓延 种植转移 较少见 卵巢肿瘤（库肯勃瘤 ） 血性腹水、胸水,实验室检查,（1）肝癌血清标志物检测血清甲胎蛋白（AFP）测定：放射免疫法测定持续血清AFP400g/L，排除妊娠、活动性肝病血液酶学及其他肿瘤标志物检查：血清中-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常,影像学检查,（1）肝癌血清标志物检测 超声检查
5、：诊断符合率可达90%CT检查 ：具有较高的分辨率，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。MRI检查:与血管瘤的鉴别优于CT选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%肝穿刺行针吸细胞学检查 :在B型超声导引下行细针穿刺,诊断,病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学或细胞学检查诊断为原发性肝癌，此为金标准。,诊断,（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染 （2）典型的原发性肝癌影像学特征如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断原发性肝癌。如果肝脏占位直径为1-2cm，则需
6、要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断原发性肝癌。 （3）血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月：排除妊娠、活动性肝病。,肝癌的临床表现,肝癌的临床表现：,1.主要症状： （1）肝区疼痛：多数患者有肝区疼痛为首发症状，多呈持续性钝痛或胀痛（因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致）。若肿瘤侵犯横隔，可放射至右肩；若肝表面癌结节包膜下出血或向腹腔破溃，可表现为腹痛突然加剧，有急腹症症状，如出血量大，则可导致晕厥或休克。 （2）消化道症状：常出现食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。 （3）全身症状:发热、乏力、进行性消瘦、食欲不振、晚期则出现贫血、黄疸、腹水
7、、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。 （4）肝癌转移症状：如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。,2.护理体检： （1）肝肿大：呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。（2）黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。（3）肝硬化征象：腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。,并发症,1.肝性脑病：为肝癌晚期最严重的并发症。预后不良，约1/3患者因此死亡。2.上消化道出
8、血： （1）因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂出血。 （2）晚期肝癌患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。大量出血可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。,并发症,3.肝癌结节破裂出血：肝癌破裂可局限于肝包膜下，产生局限疼痛。如包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿；也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血可致休克，少量出血则表现为血性腹水。4.继发感染：患者因长期消耗或化疗、放疗等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、败血症、肠道感染、压疮等。,肝癌的治疗,治疗,肝癌的治疗目的： 根治 延长生存期 减轻痛苦，提高生存质量,治疗方法,手术治疗（目前最有效的手段
9、） 肝动脉化疗栓塞（TACE) 全身化疗 放射治疗 局部治疗 生物免疫治疗 中医治疗,治疗,手术治疗适应证 患者全身情况良好，无严重心、肾、脾功能的损害 肝功能代偿良好无明显黄疸、腹水，下肢无水肿 无远处转移 影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治疗者 较小或局限的复发性肝癌有切除的可能者 肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者,治疗,肝动脉化疗栓塞治疗 （TACE）经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗，对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 。,治疗,全身化疗:常用顺铂(DDP)、多柔比星、阿霉素类、丝裂霉素、5一Fu
10、等药物。放射治疗:原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，主要适用于肝门区肝癌的治疗。 近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高 60Co和直线加速器 。,治疗,局部治疗:经皮穿刺乙醇注射疗法(PEI)：是用无水乙醇(酒精)直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生效果 。 射频消融(RFA)、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦 (PMcT)、电化学疗法(EcT) 。以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的,治疗,生物和免疫治疗 干扰素 肿瘤坏死因子（TNF） 白细胞介素2（IL2） 中医治疗 辨证施治、攻补兼施 活血化瘀、软坚散结、清
11、热解毒 中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主,预后,瘤体小于5cm，能早期手术者则预后好 癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好 机体免疫状态良好者预后好 合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差 ALT显著升高者预后差,临终关怀,癌症病人常见的心理反应,否认期,愤怒期,协议期,抑郁期,接受期,临终护理心理护理,否认期：护士应给予充分的理解，不要强迫病人立即接受，在告知病人患癌症的同时，给病人建立起治愈疾病的希望和信心。 愤怒期：要耐心倾听病人的心声，不要随便打断病人的说话，言语要谨慎，态度要真诚，对患者一些失控行为给予同情和理解。,临终护理心理护理,协议期：
12、护士应用良好的病例来鼓励他们，树立病人战胜疾病的信心，并在生活上给予关心，饮食上给予指导，使病人处于最佳的心理和生理状态。 抑郁期：护士要多与患者沟通，给病人表达自己情感和顾虑的机会，护士要绝口不谈病故和死亡这类敏感的话题，护士要加强防范，防止意外事故发生。,临终护理心理护理,接受期：病人能正确对待自己的疾病或临近的死亡，护士应做好病人的基础护理与临终关怀，为病人提供安静整洁的环境，让家人陪伴在病人身旁，鼓励家人表达对病人的爱和关怀，并配合家属做好各种善后工作。,临终护理疼痛的护理,药物治疗：按照WHO制定的三阶梯疗法给药止痛。 非药物方法：按摩、深呼吸松弛锻炼、愉快的回忆、音乐疗法、让患者处
13、于一个舒适的体位等。 最大的障碍是患者的恐惧心理：消除病人的恐惧感。,临终护理饮食护理,根据患者的口味提供高热量、高蛋白饮食。为患者创造良好的进食环境。 鼓励患者少量多餐。 不能进食的病人可以予鼻饲或胃肠外营养等方法。 对于不能自理的病人，做好口腔护理，保持口腔清洁。,临终护理皮肤护理,Q2H翻身、擦洗、按摩受压部位。 受压部位予垫棉圈或气垫，保持皮肤清洁卫生。 保持床单干燥、整洁，降低褥疮发生或减轻损害程度,临终护理缓解症状,呼吸因难是临终病人的严重症状，应予半卧位或头高卧位、雾化吸入、叩背协助排痰或体位排痰、给氧、给予祛痰药等，都有助于缓解患者呼吸困难症状。,临终护理关怀家属,应照顾病人家
14、属，关注病人家属的需要。 鼓励家属与病人在一起，注意倾听病人家属的感觉。 让其参与有关病人护理的讨论和实施，使其看到病人虽然处于临终状态仍能受到良好的照顾，使其内心感到平静。,肝癌并发症,上消化道出血,上消化道出血的急救护理,立即通知医生，迅速建立多条静脉通道，补充血容量。遵医嘱静脉给予各种止血药、新鲜血或代血浆。 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，出血时头偏向一侧，避免误吸。给予氧气吸入，必要时可建立人工气道。 患者大出血期间，应严格禁食，患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血；保持室内安静；注意为患者保暖，避免受凉。,上消化道出血的急救护理,严密观察患者症状体征及病
15、情变化，准确判断出血量及严重程度，记录每小时尿量，观察呕血、便血、皮肤、口唇、指甲、肢端色泽及温度。若患者收缩压低于80 mmHg，脉搏大于100/min，面色苍白，四肢厥冷，口渴烦躁、心悸、少尿，说明患者因继续出血而导致循环衰竭、休克，要立即扩容纠正休克，也可采取改变体位试验法判断出血量，患者平卧改为半卧位时出现头昏，出汗，脉搏增快，甚至晕厥，提示仍有活动性出血，且出血量大。,上消化道出血的急救护理,备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。患者肝硬化静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备冰盐水协助洗胃。 做好患者心理护理 实时做好抢救记录，重点交接班。,一般护理,
16、休息：保持环境清洁、舒适、安静绝对卧床。 饮食护理：进温凉流质饮食，出血量大者应禁食。 病情观察：对体温、血压、脉搏、呼吸、心率、每日出入量、大便颜色及呕血情况等进行严密监护，对于呕血病人应去枕平卧，头偏向一侧，防止血液吸入气管发生窒息。 吸氧。 心理护理：沉着冷静、安慰病人、忙而不乱、清除血迹。,健康教育,饮食知识： 严格要求病人卧床休息，食管胃底曲张静脉硬化术或结扎术后的病人，应严格禁食1周，卧床休息2周。 出血停止后恢复期病人的饮食，应由流质逐步过渡到半流质、软食。应避免食粗糙、过硬食物，以防止损伤曲张的血管引起出血。 腹水病人的饮食应富于营养，易于消化吸收，少量多餐。限制水、钠摄入量，每日进水量应控制在1000毫升左右，钠盐应控制在3克以下。尿量多者可稍增加水、钠摄入。同时，还应多食含钾高的食物，如柑橘、海带、木耳、香蕉、苹果等。 尽量不吃生硬、油炸、粗纤维饮食，禁饮酒，避免骨头、鱼刺、菜梗等较硬、带渣的、刺激性食物吞入，以防食管静脉破裂。 食道静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。 避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛 避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪 定期复查。,
