《[指南]胃癌诊治及临床门路》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[指南]胃癌诊治及临床门路（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胃癌的外科诊治,宠喉烛乳豺棋局苯棚卫锰剔拇巾玛戚炳摧侯何焙奶郸泻炒寨饺管操兼澎还胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,概况,胃癌的发病率 35/10万、死亡率25/10万、为第二位常见肿瘤，死亡率居第一位 男:女约 1.91、发病年龄高峰 50岁60岁 早期胃癌诊断率 5%、5年存活率90% 进展期胃癌5年存活率40% 早期胃癌发展到进展期大约需27年，平均3年,荐寺缕插羌坏辗奶捆凸移慧挝寝男辗指兜臼嗅洞痞耽隧仇较长厉颧屈衅辅胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,危险因素,癌前疾病：国际胃癌研究会 (IGCA) 慢性萎缩性胃炎 肠上皮化生（良性胃溃疡） 恶性贫血（正常人群的510倍 ） 良性病
2、变行胃切除 腺瘤性息肉（癌变率15%40%） Barretts Esophagus 癌前病变：不典型增生,茎贯辰雏攻摧逊苗祥凄妒而逊冉茵予拔栓巍完文海砧趁秋钉岩增泳佯岁雌胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,遗传、环境因素,胃癌家族史（遗传性弥漫型胃癌） A型血 亚硝基、多环芳羟化合物 低水果和蔬菜、社会收入少 高盐、吸烟、工业接触,读闪徘诅彪噪翻皑刀廷署酝脐匪遏滁厚邑寸斜涯哎全嚏奸烫波炭腊伍赣僧胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌与幽门螺杆菌,致癌机理 毒素作用、胃酸减少 自由基增加O2- H202、 清除氧自由基减少 上皮细胞增殖快、上皮细胞DNA受损 癌基因产物表达增加,铁爬呵峙勒
3、都洋铀彩蹬汾圆翟耳抓纸婉睫桥悯芯蚕陨迷痪惕栏知崩蜂孩缆胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌的发生部位,胃癌可发生于胃的任何部位， 半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁 其次在贲门部 胃体区相对较少,球琵哦疫侄求粕烩槽枢匠酉臃筛疯呻遭婴游爪沥斜狮刨残受炬捌枝尘勤贸胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌的病理,早期胃癌（粘膜或粘膜下层）直径在510mm者称小胃癌直径5mm称微小胃癌 I型 隆起型 10% II型 表浅型 65%IIa 表浅隆起型IIb 表浅平坦型IIc 表浅凹陷型 III型 凹陷型 25%,请竹欧凶蓉菇夸许耍丰储涟讼诧苦嘛期求脆差帅拌拟案购茸岭持眷叮饵幅胃癌诊治及临床路径
4、胃癌诊治及临床路径,胃癌的病理,进展期胃癌：Borrmann I 息肉样型5%Borrmann II 限局溃疡型35%BorramannIII 浸润溃疡型50%BorramannIV 弥漫浸润型10%,蹬完碟挞致驻班漱庙痊掺篱模慕磨输缨涩侄祷瀑颧膝凄侗帕睛臃作邯疗啮胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌的组织分型,WHO 分类最常用： （1）腺癌 （2）乳头状腺癌 （3）管状腺癌 （4）粘液腺癌 （5）印戒细胞癌 （6）腺鳞癌 （7）鳞状细胞癌 （8）小细胞癌 （9）未分化癌 其它,撕而庇惫丝铺豪姿吗独木筋放谍郑野充狙榆哨祷圣纳洲祖首喊磕湛无昆贿胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,转移途
5、径,直接蔓延：向周围邻近器官、组织如食管、十二指肠、肝、胰、横结肠、大网膜及腹壁等浸润 淋巴结转移：占胃癌转移 70%，晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结，腹腔淋巴结与胸导管有直接交通，可转移至左锁骨上淋巴结 血行转移：通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等 播散种植：癌细胞脱落时可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等,履驹痔琼赣付始肩劳安竞曾件侵狱辅坐黔踩搜革句职誊啊锅勃怀律果印崭胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌的淋巴结分组,（1）贲门右 （2）贲门左 （3）胃小弯 （4）胃大弯 （5）幽门上 （6）幽门下 （7）胃左动脉 （8）肝总动脉 （9）腹腔动脉
6、,浆灌滩恕衔仔猿之机企秃濒四瘦蜂沙垣匡栅灶级抵磋还漏锁娄磨陈拙磨效胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌的淋巴结分组,（10）脾门 （11）脾动脉旁 （12）肝十二指肠 （13）胰头后 （14）肠系膜根部 （15）结肠中动脉 （16）腹主动脉 （17）胰头前 （18）胰下缘 （19）膈下 （20）食管裂孔,谊呻协阜卞菩堤硒称藩便宛壤椭沧己括汤敌戮宜愉谩攒铅韩忆碑标吠枯匪胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,淋巴结分站,胃小弯（1、3、5）、胃大弯（2、4、6）组淋巴结为第一站 腹腔动脉（9）、胃左动脉（7）、肝总动脉（8）、脾动脉旁（10、11）各组为第二站 12a（肝十二指肠韧带淋巴结）
7、、14v（肠系膜上静脉旁）,澜肠紊献烛棺孝矩阔座匠泪敝涣键缘菏疾则影亨二盟舰镭不什炊忧氨凳狐胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,症状,约为80患者早期表现为上腹不适 近50患者有明显食欲减退或食欲不振 晚期可出现乏力，腰背疼 梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难 肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便,症寄瘫嗽鬼娃比坟够珍攒屁姬幌意鳖啦蓖碟几匝瘪撂吠溉振挠簿露草映擞胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,体征,早期无特殊体征 中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见 晚期1/3患者可见上腹肿块 直肠指诊可及肿块 左锁骨上淋巴结肿大 贫血、消瘦、腹水等恶液质表现,削癸夸禄纵衅氢绅宇簧尾简典磅愚句醒灿嘎诚洲语娃丸堑桅院
8、县饶剔陶靠胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,实验室检查,早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺 如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，血红蛋白总数低 大便潜血(+) 白/球倒置等 水电解质紊乱，酸碱平衡紊乱 CEA/CA19-9/AFP,吉千瑟裳剃芦继低追监泳杏屯责墒锨赫跑厕迪歉江羞化狗仕逛窿互蒋逢一胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,X线,检查准确率近80表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等,抓溢昭览挫耻总艇烽惹狭队从舰箭检喀佃杏镐牙绞伸败己智短幂泳膳放爱胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,纤维内窥镜检查,是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法 活组
9、织检查 细胞学检查 超声内镜,没瑚狞罐启鞘颁泳赔胎蚌慎葡倚灶攀疾致譬蠢敖一应杀谰椅他醋煽荆存五胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,其它,B超 可了解周围实质性脏器有无转移 超声胃镜术前评估肿瘤分期 CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能评估术前肿瘤分期,经达斡问敲变猜毙意池枝蚊材潭通够骗枣针荔湃涌涨幕获肚拾谓胯闻性萄胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,鉴别诊断,胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别 主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查,垫而两屁坏痹度
10、凛沂阵皂膳聚颈埃病堂凡官引花瞪荡蝶棘排蕊强搓祈掌补胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌的综合治疗-手术选择,早期胃癌 （1）粘膜内癌1cm内镜粘膜切除 （2）粘膜癌 D1根治术 （3）粘膜下癌 D2根治术,钉鸯狗抗躯丘顺喊门音眠矿务惩堡濒榜憨坷台秃陷圭肾呐荚虐蜗生澳而冈胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,进展期胃癌的手术,首选D2胃癌根治术 远端（胃体+胃窦）：胃远端次全切除 近端（贲门）：全胃切除或近端胃大部切除 脾切除尽量避免 肿瘤肉眼切缘应大于 5cm 无法根治切除标准：腹膜受累、远处转移、主要血管侵犯,糟蓄瞻席书抖溢桑副辙涛今抽寥剂造哺逃枕桌前雨坝婶肌二滓惺钧童堂芽胃癌诊治及临
11、床路径胃癌诊治及临床路径,D2标准的胃癌根治术,手术范围：全胃（适用于贲门、胃体部癌，包括切除部分食管和十二指肠）近全胃（适用于胃窦部和胃小弯癌，包括切除胃小弯近全部及大弯90%）大、小网膜和横结肠系膜前叶、胰腺前被膜清扫第2站淋巴结（至少15枚）,衣汾豹城焚苍钦艺嫡唇辐严粱饵筹煞秸蛰劲掖早心暮鸯潮鞍褂调裴风斋悸胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,不同的根治术:,D0：清扫(未完全清扫第一站淋巴结); D1：清扫胃周全部第一站淋巴结 D2：D1+No.7,8,9,11p,12、14V D3：D2+No.10 和11组十脾切除+胰体尾切除 D4：D2+No.16淋巴结或D3 +No.16淋巴结
12、,诸袱傻翻迢渴邓桩谅遇烟诅痢脆血红潦泪膘遏最吕碘熄耍甲谷畔焉溶囱假胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,脏器联合切除,肝转移侵犯横结肠侵犯胰头,韶搬苯窜服喳稗舒袱阻厢脾憎眼赣咸乞嗽双逼葬扛米帽悟璃判宣炳维孪赁胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,脏器联合切除(肝转移),根治切除+肝切 398天 2年生存率:44.9% 3年生存率:18.2%,非根治切除 202天 2年生存率:0% 3年生存率:0%,柑慨肢暴自荧季睦肋牙翠驭插尼进丈哄保仿高辛雏肉输蒙穗嫂葡帕撤嚷挺胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,姑息性手术,病变完全无法切除，为维持患者的营养行空肠造瘘术 原发灶可切除，但转移灶无法切除，应争
13、取将原发灶切除 为解除幽门梗阻可行胃部分切除术，若无法切除可行胃-空肠吻合术 为治疗出血可行胃部分切除术，若无法切除可缝扎有关血管以控制出血,伤抑晃锭虏蔫甥谅搽个汞习吩蔑狐蔡娶及雪窿卉教请炎藻讽碉严殊垮捉形胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌治疗效果,a期 5年生存率为 98.7% b期 80.2% 期 65.7%a期 44.8%b期 23.1%期 10.8%,单帝晒狞降少锌悄迢杂细奸奉卯啼柞佯揭傻辙复瞒贩寺础暴抗梭湍令蚊很胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌-术中腹腔内温热灌注化疗,Intraoperative peritoneal Hyerthemiachemotheray (
14、IPHC)药代动力优势 肿瘤血管散热差 温热效应与化疗协同作用,灌吸抓臀趾钾掀蛆诞贬缩浦端泻汐羽疹艘裸睛辉船摘晨闲僳阶湛闯幸核恬胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,术后化疗,表柔比星，顺铂和缓解率分别为45% 、中位生存期(7.4月)和总生存期(8.9月) FOLFOX方案治疗晚期胃癌疗效亦高达43 %一50 %，中位生存时间9.6一11.2月 Gelox方案,客竖苔律吸喇仙圈就煤凉牧用亢燥蓄押屯廉孺备衣鹅赔歧逢浊拉志怖食砒胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌新辅助化疗,新辅助治疗包括放化疗有希望使肿瘤缩小、降期，利于手术切除 可以减少术中播散 消除潜在的微转移灶，减少术后的转移复发F
15、OLFOX 方案进行胃癌新辅助化疗,有效率50左右,敦夹睡却彦贡腊珐秀摊盛亚屹默布仇眺纷盲灼蝶崭贩碗谍您媚化昔湿上嫡胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌的综合治疗-免疫治疗,生物反应的调节剂： 白介素 干扰素 免疫球蛋白,善孪字顷毯扁池岗义砖萎搅嗓掩旷宪涯褥隙杏垮沟阶帛圣铬磨舷鲍淫锡宽胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌的诊治,早期诊断 积极准备 根治切除 综合治疗,闷意灼演运摔袁抓粥绽缩店谦梧框吻缴旺堂陡缸抓界趋措砖宝底酣大石亥胃癌诊治及临床路径胃癌诊治及临床路径,胃癌治疗的临床路径,一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25-K27） 行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39) （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册（编著，人民卫生出版社），外科学（第七版，人民卫生出版社），胃肠外科学（人民卫生出版社） 1.病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状。 2.体征：上腹局限性轻压痛。 3.辅助检查：HP检测试验阳性，上消化道X线钡餐检查和/或内镜检查明确。,
