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1、ICU 监 护 及 护 理,危重症医学以机体在遭受严重的伤病打击下引发的全身病理改变，特别是以威胁生命情况为主要研究对象。危重症监护病房（Intensive care unit, ICU）作为其主要的医疗组织形式，其任务是运用危重症医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗及护理，以期取得最为有效的救治效果。国家卫生部已明文规定将ICU列为医院等级的重要标志之一。,1. ICU患者的接收与护理要点,1.1 收治范围,对预后差，不适宜转入ICU的病人应加以限制，避免资源浪费。,1. ICU患者的接收与护理要点,1.2 病人来源疑难、大手术或有
2、其他合并症的病人各科急危重症急诊就诊的病人协作单位或下属医院提供的转诊病人,1. ICU患者的接收与护理要点,1.3 转入准备床单位的准备护理用品：吸痰用物、穿刺导管、手套、消毒用品、记录及测量用物仪器准备：监护仪、呼吸机、负压吸引装置、微量泵药物准备：根据病人情况准备可能需要的药品,1. ICU患者的接收与护理要点,1.4 转运途中要求基于监测护理的要求不同，在本病室内倒床和转运病人是ICU常做的工作。保持持续的心电监护保障良好的通气状态液体通路的维持各种引流管的安全备齐可能需要的用物,1. ICU患者的接收与护理要点,1.5 接收程序及要求用平车将患者送至床边，多人合作进行搬运注意观察病情
3、变化，保持各种导管的正确位置防止滑脱辅助通气患者立即连接备好的呼吸机连接监测系统迅速准确连接各种管路并保持通畅向转运者了解情况做好各种记录并与家属沟通处理医嘱,2. 体温监护,体温监测是常用的临床监测措施，通过监测体温，可了解患者的病情变化。感染或手术后患者体温升高，极度衰弱的患者体温降低；动态监测危重患者的皮肤温度与中心温度有重要意义，根据两者之间的温差，可判断休克有无纠正；心肺复苏中行低温疗法时，需连续监测体温。因此，体温监测是重症监护中的一项重要工作。,2. 体温监护,玻璃管汞温度计 温度探头持续体温监测,2. 体温监护,2.1 体温过高的处理要点对于发热的患者必须积极予以降温处理，以减
4、少患者的氧耗和能量代谢。对于婴幼儿更要及时处理，因小儿的中枢神经系统发育不完全，高热可造成严重的中枢神经系统损伤，导致痴呆、失明、失聪等后遗症物理降温法：降低室温、酒精擦浴、冰敷、冰毯等药物降温：氨基比林、退热栓等,2. 体温监护,2.2 体温过低的处理要点体温过低多表现为四肢和躯干发凉、表皮出现花斑、寒战等。在体温过低时，机体的应激反应及呼吸、循环、肝功能、肾功能受到抑制加强营养支持，供给足够的热量 注意保持病室环境温度不低于21给患者采取保暖措施（禁用热水袋）,3. 心电监护,可进行连续的心电示波、呼吸、血压、氧饱和度、体温的连续监测，由床边监护仪和中央监护仪构成了整个监护系统。功能： 显
5、示系统报警装置对信息的存储、回放、记录心律失常的自动分析,3. 心电监护,3.1 心电监护的目的及时发现和诊断心律失常及其先兆指导临床抗心律失常治疗指导其他可能影响心电活动的治疗监测和处理电解质紊乱协助涉及临床心电活动的研究工作估计心脏起博器功能术中监护,3. 心电监护,3.2 电极安放要点安放点极时应清洁皮肤，有胸毛者要剃 毛，再用乙醇脱除脂质，降低皮肤电阻抗电极安放的位置要尽量避免因肌肉活动引 起的干扰，尽量避开骨骼突起的地方术中监护可将电极后肩或背部，既能避开手术野，还能借助患者重量使电极紧贴皮肤,3. 心电监护,心电监护仅是模拟导联，不能作为心电图分析和诊断心脏器质性病变的依据，有必要
6、应及时做12导联心电图,4. 血流动力学监测,动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压及心排血量监测周围循环监测,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测4.1.1 无创动脉血压监测1.袖带的长短宽窄要合适，袖带的宽度应是患者上臂周长的4050，要平整地系在上臂上，松紧适宜，应使袖带内充气气囊的中心恰好置于肱动脉部位，袖带不能漏气。2.无论患者取什么卧位，袖带必须与患者心脏在同一水平线。平卧位时，袖带应与腋中线第4肋间相平。3.测压时应避免影响测量数据准确性的各种因素，不能有外力压迫袖带和橡胶管。,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测4.1.1 无创动脉血压监测4.对于严重心律失常患者，无创
7、测压时各次测压值差异较大，此时可取平均值，有条件时选用有创测压。对于重度心力衰竭、休克者，无创测压可能测不出血压，此时只能用手动测量法代替，或进行有创监测。5.必须合理调节测压间隔时间，避免袖带在短时间反复充气，引起该侧肢体长时间受压，静脉回流受阻，肢体肿胀，皮肤破溃。每隔4h应松解袖带片刻，以减少持续充气对肢体血液循环的影响和由此带来的不适感。,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测4.1.2 有创动脉血压监测指在动脉内置管进行血压连续监测的一种方法。它可连续监测收缩压、舒张压和平均动脉压，并将其数值及波形实时显示在监护仪上，及时、准确地反映患者血压的动态变化，有助于判断体内血容量、心肌
8、收缩力、外周血管阻力以及有无心包填塞等，及时指导临床治疗。,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测4.1.2 有创动脉血压监测应选择有广泛侧枝循环的动脉，同时让病人感到舒适，便于护理常用于穿刺的动脉有：桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉及足背动脉,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测4.1.2 有创动脉血压监测有创动脉血压监测时的注意点1. 严防动脉内血栓形成：肝素盐水持续冲洗测压管道，每次经测压管抽取动脉血后，立即用肝素盐水快速冲洗测压管，以防凝血。因动脉内置管时间长短与血栓形成是正相关关系，在患者循环功能稳定后，应尽早拔除测压管。2. 防止远端肢体缺血：引起远端肢体缺血的主要原因是血
9、栓形成，血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间过长等因素有关，与患者的病情及用药亦有关，当休克、高凝状态、动脉硬化、高血压时，发生血栓的机会较多。,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测4.1.2 有创动脉血压监测有创动脉血压监测时的注意点3.保持测压管道通畅：妥善固定套管针、延长管及测压肢体，防止导管受收压或扭曲，并使三通开关保持在正确的方向。4.防止感染：动脉置管可并发局部感染，严重者也可引起血行感染，应积极预防。 1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。2）穿刺部位用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。从动脉置管内抽血化验
10、时，导管接头处应用碘伏严密消毒，不得污染。测压管道系统应始终保持无菌状态，局部污染时应及时处理。3）加强临床监测，每天测体温6次。如患者出现高热、寒战等症状，应及时寻找感染源。必要时，取穿刺点分泌物培养或作血培养以协助诊断，并应用有效抗生素。4）置管时间一般不宜超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除插管。,4. 血流动力学监测,4.1 动脉血压监测4.1.2 有创动脉血压监测有创动脉血压监测时的注意点5.防止气栓发生：在调试零点、取血等操作过程中，要严防气体进入动脉内造成栓塞。6.防止穿刺针及测压管脱落：穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应防止被其自行拔出。7.防止局部出血、血肿：穿
11、刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血时间应在10min以上，并用宽胶布加压覆盖，必要时局部用绷带加压包扎，30min后解除,4. 血流动力学监测,4.2 中心静脉压监测中心静脉置管的用途：危重患者的长期液体治疗血流动力学监测肠外营养支持及化疗短期内需大量快速补血补液者,4. 血流动力学监测,4.2 中心静脉压监测中心静脉压代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对指导补血和补液的量及速度、防止心脏负荷过重及指导应用利尿药等具有重要的参考意义，因此也是ICU患者循环功能的重要监测项目。,4.2 中心静
12、脉压监测中心静脉置管护理1、中心静脉压测量的时间间隔应视病情而定，病情不稳定时，须每隔3060min监测1次；一般情况下，每4h监测1次并做好记录，直至患者病情平稳。2、患者体位改变时，测压前应重新测量零点，以保持测压管零点始终与右心房在同一水平线上。3、测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止气体进入静脉内造成空气栓塞并影响中心静脉压值的准确性。,4. 血流动力学监测,4. 血流动力学监测,4.2 中心静脉压监测中心静脉置管护理4、每次测压后及时将三通管转向生理盐水输入通路冲注，防止血凝块堵塞静脉。应用监护仪连续测定中心静脉压时，要采用持续冲洗装置，以保持测压管道的通畅。5、需利用测压的静脉通路
13、输液时，可通过连接另一三通管进行。一般情况下，不宜在此输液瓶内加入血管活性药物及其它急救药物或钾溶液，防止测压时中断上述药物的输入或测压后药物随溶液快速输入体内而引起血压或心律的变化，甚至危及生命。,4. 血流动力学监测,4.2 中心静脉压监测中心静脉置管护理6、中心静脉压的测量应在患者平静的状态下进行，对机械通气治疗时应用呼气末正压通气(PEEP)者，若病情许可应暂时停用PEEP。患者咳嗽、腹胀、烦躁时，应予以处理，待其安静1015min后再行测压。7、开放式测压时应随时观察测压管内的液平面能否随患者的呼吸而微微地上下波动，以判断测压管是否通畅。若管内液面无波动或液面过低，可能为静脉内导管堵
14、塞、受压、漏液或导管尖端顶于血管壁等原因所致，应及时处理。8、防止污染，定时更换测压管道，严格无菌操作，尽量减少抽血、静脉注射的机会。9、拔管指征为：不明原因的发热、有局部炎症表现、不需再测压或输液。,4. 血流动力学监测,4.3 肺动脉压及心排血量监测,4.3.3 漂浮导管置管术的护理,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管 Picco连接示意图,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5
15、% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,4. 血流动力学监测,4.4 周围循环监测毛细血管充盈时间皮肤温度与中心温度的温差尿量,5. 呼吸功能监测,呼吸功能监护是抢救危重患者的重要内容，连续动态分析各监护指标可及时发现病情变化，提供科学合理的治疗依据，判断治疗效果。,5.1 一般临床观察危重患者呼吸功能临床监护内容包括了解病史，进行体格检查，以及观察呼吸频率与节律、呼吸道通畅情况、患者意识与精神状态、心率与节律、血压、皮肤颜色、尿量等。 1.神志 重度二氧化碳潴留动脉血二氧化碳分压10.64kPa(80mmHg)、pH 7.20可致精神委靡、头痛、嗜睡、多汗等症状
16、，严重时由于脑血管重度扩张、脑体积增加而出现意识障碍、扑翼样震颤、视神经乳头水肿及昏迷等。慢性二氧化碳潴留如伴有严重缺氧、酸中毒、感染等则易出现肺性脑病，而急性缺氧可引起兴奋、烦躁、头痛，甚至抽搐。,5. 呼吸功能监测,5. 呼吸功能监测,5.1 一般临床观察2.血压 轻度缺氧和二氧化碳潴留使内脏血管收缩、静脉回心血量增加及心率加快等，均可使心排血量增加、血压升高。严重持续缺氧和二氧化碳潴留则可损害心血管功能而使血压下降。另外，血压升高提示通气不足，血压下降提示通气过度，应适当调节机械通气量。3.心率与心律 心率的变化除了与心脏本身的疾病有关外，也与呼吸功能有密切的关系。低氧血症和高碳酸血症等可使心率增加，缺氧也可致心律失常发生。严重缺氧，可出现心率减慢、传导阻滞和心跳停止。4.呼吸 呼吸频率可通过目测测得，还可由呼吸机直接监测，也可通过监护仪以阻抗法测得。呼吸频率反映患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性。5.皮肤、粘膜缺氧时紫绀；二氧化碳潴留时皮肤潮红、多汗，眼结膜充血、水肿。,
