医务科细则解读

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1、1,二级中医医院评审标准（医务科部分）,二级中医医院分等标准及评审核心指标（2012年版）（试评稿） 二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（试评稿）,2,二级中医医院分等标准及评审核心指标 （2012年版）（试评稿）,3,二级中医医院评审标准实施细则 （2012年版）（试评稿）,4,时间概念： 前三年2009-2010-2011 近一年目前至去年同期 本年度-2012 上年度-2011,5,一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核

2、心指标”（以标示），具备否决作用。 三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。 四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。 五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。,总体说明,6,第一部分 中医药服务功能（650分）,一、

3、发挥中医药特色优势的措施（45分） 二、队伍建设（100分） 三、临床科室建设（170分） 四、重点专科建设(100分) 五、中药药事管理(80分) 六、中医护理(60分) 七、文化建设（55分） 八、“治未病”服务（40分）,7,第一部分 中医药服务功能（650分）,8,1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行考核、分析，不得分； 分析不具体，酌情扣分（最少扣1分）。,9,第二章 队伍建设（100 分）,1

4、0,2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣 0.5 分。 2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。,11,2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分

5、点，扣 1 分。 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。 每低于标准1个百分点，扣 1 分。 2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。 每个临床科室不符合要求，扣 1 分。,12,2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。 每低于标准10个百分点，扣 1 分。 2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经

6、过中医药政策和管理知识的系统培训。 查阅上年度人事档案及相关证明材料。 院长不符合要求，扣2分； 其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。,13,2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。 查阅上年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。,14,2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、

7、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。 临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。 临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师， 不符合要求，每个科室扣 1 分； 科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。,15,2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30 分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 查阅相关资料。 未定期考核，不得分； 业务水平

8、测评不以中医内容为主，扣 4 分。 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前3年相关资料，并抽查2名医师的培训档案。 未开展培训，不得分； 未按计划和要求培训，每人扣2 分。,16,2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。 未开展培训，不得分； 未按计划和要求培训，每人扣 2 分。 2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。 查阅上年度相关资料。 每低于标准 5 个百分点，扣1 分。,17,2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。 未开展培训，不得分； 未考核，

9、扣4 分； 现场考核不符合要求，每人扣2 分， 部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。 未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分。,18,第三章 临床科室建设（170分）,19,3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（21 分）3.1临床科室5个(内科、外科等)，医技科室3个（药剂科、检验科、放射科）。 查阅相关资料，并实地考查。 每少1个科室，不得分。,20,3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消

10、化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。 实地考查。 医院名称不规范，不得分； 科室名称不规范，每1科室扣 4 分。 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 不符合要求，不得分。,21,3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27 分）,3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 实地考查。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）。 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学

11、科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。 查阅本年度人事档案。 人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。,22,3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。 查阅相关资料，并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣 0.5 分。 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。,23,3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分； 病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。 3

12、.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。 查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。 未按要求开展继续教育,每人扣 1 分。,24,3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分）,25,3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

13、无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣 2 分； 诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分； 未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分； 未体现本科临床实际和特色，每个病种扣 0.5 分。,26,（医院名称）（专科名称） （病名）中医诊疗方案 （年月修订） 中医病名：（TCD编码：） 西医病名：（ICD-10编码：） 一、诊断： （一）中医诊断：参照 列出具体诊断依据。 （二）西医诊断：参照 列出具体诊断依据。 （三）中医证候分类： 列出各证型及证候 二、中医综合治疗： （一）辨证

14、论治 列出各证候的证候名及治法、代表方、方药、剂量、加减、用法等,（二）中医特色疗法 列出各类外治及适应症、操作方法、疗程、注意事项等 如是本专科的特色项目在些要标明具体的治疗原理、基本操作规程、适应症、禁忌证、疗程、疗效评价、 如是国家或自治区推荐的新技术在此也要标明。 （三）中成药 （四） 三、疗效评价 （一）评价标准 （二）评价方法 （三）疗效总结分析 四、中医治疗难点 （一）中医治疗难点分析 （二）拟解决的思路,27,3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 2

15、 分； 其他医师未掌握，每人扣1 分， 掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分， 部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。,28,3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 查阅评审前3年相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1 分， 总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）； 未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分， 优化不符合要求，酌情扣分（每个病

16、种最少扣0.5 分）。,29,3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查5份手术病历。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分； 手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分,30,3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（ 13 分）,31,3.4.1医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。 查阅3个科室的相关资料（每个科室1个病种）。 未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣 2 分。 3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。 未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 2.5 分， 掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。 无临床路径表单，每份病历扣1分； 未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。,