产后出血观察与护理

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1、产后出血的观察与护理,章玲,早期产后出血：胎儿娩出后2h 出血400ml 剖宫产术中 出血500ml 胎儿娩出后24h 出血500ml,晚期产后出血：胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W),最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比,失血速度：也是反映病情轻重的重要指标,反映失血量的重症指标,(1)每分钟的失血量150ml(2)3h内出血超过血容量的50%(3)24h内出血量超过全身血容量总量,产后出血的病因和高位因素,子宫收缩乏力（70%90%） 胎盘因素（10%） 软产道损伤（20%） 凝血功能障碍（1%）,病因：子宫收缩乏力（70%-90%）,1、全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身疾病或精神

2、紧张等 2、药物：过多使用麻醉剂、镇静药或宫缩抑制剂等 3、产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等 4、产科并发症：子痫前期等 5、羊膜腔内感染：胎膜破裂时间过长、发热等 6、子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 7、子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 8、子宫发育异常：双子宫、多角子宫、残角子宫等,病因：胎盘因素(10%),胎盘异常：多次人工 流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘、胎膜残留：产次多，既往胎盘粘连史,病因：产道损伤(20%),宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等 剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、胎位位置过低 子宫破

3、裂：前次子宫手术史 子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,原因：凝血功能障碍(1%),血液性疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科 DIC：羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期,产后出血,四大因素可以合并存在，也可以相互影响 所有的产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素的更容易发生,循证医学研究表明：积极干预第三产程能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。,（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素等 （2）胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并切断脐

4、带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出； （3）胎盘娩出后按摩子宫等。,产后出血的“三级”抢救方案,根据产后出血量情况，将其分为：预警期、处理期和危重期。,抢 救 方 案,1、预警期 2、处理期 3、危重期,一级抢救方案 二级抢救方案 三级抢救方案,（一）预警线：产后2h内出血量400ml,一级急救处理,1、迅速建立两条畅通的静脉通道； 2、吸氧； 3、监测生命体征和尿量； 4、向上级医护人员呼救； 5、交叉配血； 6、积极寻求出血原因并进行处理,（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml,二级急救处理,1、病因治疗：a）宫缩乏力；b）胎盘原因c）软产道损伤d）凝血功能障碍 2、抗休克治疗,

5、（三）危重线：出血量1500ml,三级急救处理,1、麻醉科协助治疗 2、重症监护室进行监护抢救 3、血液科医师协助抢救 4、团结协助、浴“血”奋战,产后出血量的准确评估,产后出血诊断的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机,出血量的评估方法,称重法,其他测量法,精准测量法,据临床表现,比色法,目测法,测量HCT-HB法,面积法,容积法,产后出血量的准确评估,称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计算。（1.05g=1ml） 容积法：利用专用产后接血容器测量。 面积法：血液浸湿面积按10x10cm为10ml。即1cm为1ml。,血红蛋白估计失血量,血红蛋白每下降10g/L，失血

6、约400500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。,比色法,比色法：是将收集的血液与标准液混合，标准液可以将血红蛋白转化为碱性或酸性正铁血红蛋白，再用分光光度计测量光密度值准确率较高，是诊断产后出血的金标准，但一般用于评价临床测量的科研工作,监测生命体征等估计失血量,占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统 （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h）30) 正常20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延迟 减少(20-30) 不安30-40 120 30-40 下降 低 延迟 少尿(40 140 40 显著下降 低 缺少

7、无尿 嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（kg）7 % 或非孕期体重（kg）10%,监测指标 1.休克指数(shock index)估计出血量： 公式：休克指数 = 心率 收缩压 正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系 休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050,【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血量估计约为1500ml,2.血压：收缩压1000ml。 3.平均动脉压测定： MAP=舒张压1/3（脉压差）。 正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。 4.

8、脉搏或心率：100次/分； 5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h； 6.中心静脉压,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（%）0.60.9 500750 201.01.5 10001500 20301.52.0 15002500 30502.0 25003500 5070休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常值0.5）,举例：,某孕妇体重70kg ，足月分娩后阴道出血多，产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸24/min，血压90/65mmHg，估计此时出血量约为：A. 500ml B. 1000ml C. 1500ml D. 2000ml,测量出血量的

9、注意事项 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理； 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大； 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。,产后出血量的准确评估,最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比 失血速度：也是反映病情轻重的重要指标,反映失血量的重症指标,(1)每分钟的失血量150ml,(2)3h内出

10、血超过血容量的50%,(3)24h内出血量超过全身血容量总量,产后出血处理原则,产后出血的处理方案,根据产后出血量情况，将其分为预警期、处理期和危重期；也就是产后出血“三级抢救方案”抢救方案 1、预警期 一级抢救方案 2、处理期 二级抢救方案 3、危重期 三级抢救方案,（一）预警线：产后2h内出血量400ml,一级急救处理,1、呼救、求助 2、迅速建立两条畅通的静脉通道； 3、吸氧； 4、监测生命体征和尿量； 5、血常规、凝血功能、交叉配血； 6、积极寻求出血原因并进行处理,积极处理第三产程,（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml,二级急救处理,1、病因治疗：a）宫缩乏力；b）胎盘

11、原因c）软产道损伤d）凝血功能障碍 2、抗休克治疗,（三）危重线：出血量1500ml,三级急救处理,1、继续抗休克治疗和病因治疗 2、麻醉科协助治疗进行呼吸、循环管理；血液科医师协助抢救 3、DIC治疗、血管活血药物、纠正酸中毒、抗生素运用 4、重症监护室进行监护抢救 5、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 6、团结协助、浴“血”奋战,病因治疗,子宫收缩乏力,按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞、缝扎子宫结扎盆腔血管髂内动脉栓塞切除子宫,腹壁按摩宫底： 腹部-阴道双手按摩子宫法,产后出血宫腔内纱布填塞,胎盘因素,牵拉脐带协助胎盘排出 人工剥离胎盘刮宫术 全麻下手取胎盘 子宫次全切除,软产道损伤,宫颈裂伤缝合

12、阴道裂伤缝合 会阴裂伤缝合,凝血功能障碍,分娩时积极止血 补充新鲜全血 补充凝血物质,产前预防,做好孕前及孕期保健工作加强孕产妇系统管理，重视产前监测宣教工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。 将孕产期相关保健知识传授给孕产妇，注意高危筛查，对就有较高产后出血危险的产妇做好及早准备工作,分娩期预防,1、第一产程密切观察产妇情况，注意水分和营养的补充，避免过度疲劳 2、重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压，对有可能发生产后出血者做好技术和药品、物品的准备 3、正确积极处理第三产程，收集并测量产后出血量,（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后

13、1个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素等 （2）胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出； （3）胎盘娩出后按摩子宫等,产后的观察与护理,产后2小时,于产房观察,血压,子宫收缩情况,呼吸,脉搏,体温,阴道流血,产妇一般情况,产后的观察与护理,密切监测生命体征 关注产妇一般请况 每10-15分按压一次宫底，观察子宫收缩情况及阴道流血情况,子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍,子宫轮廓不清楚，质软，阴道流血呈暗红色，间歇性，量超过月经量，有血凝块,及时检查胎盘、胎膜娩出是否完整,胎儿娩出后阴道持续流血，呈鲜红色,阴道流血呈暗红色，无血凝块， 出血不凝，血流不止,产后

14、的观察与护理,产后2小时第二次帮助母乳喂养 产后4小时内及时排空膀胱,产后出血的观察与护理,产后出血发生时立即报告医生，迅速通知抢救小组成员到位，备好急救物品，配合医生进行抢救 取平卧位，有利于静脉回流，并把头偏向一侧，注意保暖。 建立双静脉通道：用留置套管针穿刺,迅速有效建立双静脉通道维持循环，保证液体、血液及晶体平衡液、药物的供给使用，必要时行静脉切开迅速纠正循环血量不足。,产后出血的观察与护理,严密观察子宫收缩及阴道流血情况 按摩子宫,观察子宫收缩情况 准确计算出血量：采用计量、测量、面积、称重等方法；立即在产妇臀下垫上聚血盆收集阴道出血， 失血量还包括纱布，一次性垫巾，卫生纸， 床单，被褥。,产后出血的观察与护理,严密监测生命体征： 连续心电监护密切监测,严密监测生命体征： 监测体温、神志、皮肤颜色等生命体征，并做好记录，如发现产妇有口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白、血压下降等休克征象及时通知医生。,