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1、第三节毒蛇咬伤,内容提要,概述 护理评估 急救处理 治疗配合,概述,世界上蛇类有2700种 毒蛇600余种 我国毒蛇约50种 剧毒的10余种 以南方农村和沿海地区较常见，夏、秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见,毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身性中毒性疾病。本病发病急，演变快，不及时救治，可危及生命。 毒蛇头部多呈三角形，尾短而钝，身体斑纹色泽鲜明，多有一对长又尖的毒牙。咬伤后皮肤留下大而深的牙痕，3-4个。无毒蛇头部椭圆形，色彩斑纹不鲜明，无毒牙，牙痕小，呈锯齿状。,概述,概述,神经毒为主: 金环蛇、银环蛇、海蛇、响尾蛇等 血循毒为主: 五步蛇、竹叶青、蝰蛇
2、、龟壳蛇等 混合毒: 眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等,概述,神经毒：可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，引起横纹肌弛缓性麻痹,概述,血循毒： 种类多，成分复杂心脏毒素：主要损害心肌细胞、毛细血管壁，导致严重出血细胞毒素：作用于细胞膜引起溶血、肢体组织溶解凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活性常不能被肝素抑制抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用，可引起严重出血,治疗要点:紧急处理是阻止蛇毒吸收和排出蛇毒，局部处理包括切开、冲洗、排毒等，全身治疗包括口服抗蛇毒药及注射抗蛇毒血清等。,概述,护理评估,（一）健康史 1评估毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、开始施救时间 2
3、评估伤口情况、全身中毒表现类型及程度 3评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果 4如有心脏骤停，积极评估复苏效果,二、护理评估,（二）身体状况 1.神经毒 见于金环蛇，银环蛇，海蛇等 临床特点：蛇毒吸收快局部症状不明显，易被忽视一旦出现全身中毒症状，则病情危重,1、神经毒损伤, 神经毒症状 局部仅有麻痒感或麻木感。不红、不肿、无疼痛 咬伤后13小时开始出现全身中毒症状：嗜睡，四肢无力、视物模糊，眼险下垂，声音嘶哑、张口及吞咽困难、共济失调等,1、神经毒损伤, 神经毒症状 重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻痹等 病程较短，若能度过12天的危险期，很快痊愈,少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤,2、血循
4、毒损伤, 见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇为血液及循环系统的中毒症状 临床特点：局部症状重全身中毒症状明显发病急(2-3小时),2、血循毒损伤, 血循毒症状 局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，并迅速向肢体上端蔓延，附近或区域淋巴结肿痛,血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡,2、血循毒损伤, 血循毒症状 全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、烦躁、昏迷及全身广泛性出血 严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、血压下降，甚至多器官功能衰竭,3、肌肉毒损伤,海蛇咬伤除上述神经毒表现外，可引起横纹肌 瘫痪和肌红蛋白尿患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。幸存者肌力恢
5、复较慢,4、混合毒损伤, 见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等 同时出现神经毒、血循毒的临床表现 临床特点:发病急局部与全身症状均较明显,诊断, 毒蛇咬伤的诊断程序(根据病史、临床表现及实验室检查)1.是否为蛇咬伤2.是否毒蛇咬伤3.何种毒蛇咬伤4.病情评估与分型,是否蛇咬伤,毒虫名称 相似症状 鉴别要点 蜈蚣 局部疼痛,有红肿 牙痕呈楔形,痕距小,甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木蝎子 局部疼痛和麻木 刺痕单个存在,可有流泪、流涎反应 毒蜘蛛 伤口剧痛、麻木， 无明显伤痕，无蛇毒症状组织坏死，肌肉痉挛 山蚂蝗 伤口流血不止 伤口痒，局部不痛、无麻木、无红肿，无全身反应,是否毒蛇咬伤,毒蛇咬伤 无毒
6、蛇咬伤 牙痕 有一对或3-4个毒牙痕 牙痕数目多，呈锯齿状疼痛 剧痛、灼痛、扩展快 无明显疼痛，不扩展（神经毒毒蛇除外） 肿胀 红肿迅速扩展（神经毒蛇除外） 红肿不明显，不扩展 出血 伤口出血多（血循环毒蛇） 出血少，停止快，周围有瘀斑，血泡 无瘀斑、血泡 坏死 伤口局部皮肤发紫、坏死、 除伴感染外，无坏死 溃疡 （神经毒毒蛇除外） 全身症状 头晕、视力模糊、疲倦、 除精神紧张者可能出胸闷、呼吸困难、全身出血、 现多汗、心悸、恐惧血压下降等 外，无全身症状 实验室检查 尿液等常有改变 正常,是否毒蛇咬伤,何种毒蛇咬伤,区域毒蛇咬伤流行病学特点 病人或家属提供（蛇体或相关资料） 临床表现（前述）
7、 实验室鉴定（蛇伤诊断试剂盒）,（三）心理状况患者和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑和恐惧。 （四）辅助检查凝血功能和肾功能检查见血小板减少，凝血酶原时间延长，血肌酐和血尿素氮增高等。,二、护理评估,三、护理问题,1.恐惧 与担忧预后有关。 2.组织完整性损害 与蛇毒破坏有关。 3.有全身中毒的危险 与蛇毒扩散有关。 4.潜在并发症 呼吸衰竭，循环衰竭，急性肾功能衰竭，各种感染等。,四、护理措施,（一）现场急救（二）一般护理（三）病情观察 （四）治疗配合1.局部处理（1）伤口处理 （2）局部解毒2.全身处理（1）一般治疗：对症与支持（2）解毒措施：抗蛇毒血清、中医中药
8、（五）心理护理（六）健康指导,（一）现场急救,保持镇静，限制活动，尽快转送至医院 早期结扎：在被咬伤肢体的上方近心端5CM扎紧，扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为度，每15-30分钟放松1-2分钟 (绳子、布条、止血带或其他系带 ),毒蛇咬伤结扎位置,伤口冲洗：用生理盐水、皂水或1：5000高锰酸钾溶液，可作负压吸引。 局部切开扩创排毒 ：以牙痕为中心作十字形或纵形切口，长约23cm，深达皮下但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗。 切开清创：伤口较深并有污染者，或伤口组织有坏死时 。,（一）现场急救,（二）一般护理,1.注意心理护理。 2.卧床休息，伤肢保持下垂，防止在床沿上受压使神经受损。 3.密切观
9、察生命体征变化，有无休克、昏迷、瘫痪和广泛出血现象。,（三）病情观察,观察全身情况：呼吸困难、肌肉瘫痪等 是否有溶血和出血症状 观察患肢情况，是否绑扎 绑扎应密切观察局部血运，防止肢体缺血坏死 患肢是否保持低位 观察伤口出血、肿胀、渗出情况等。,（四）治疗配合,1.局部处理 （1）伤口湿敷及中草药外敷：高渗盐水或1:5000高锰酸钾湿敷，利于引流和消肿。及时换药，保持肢体下垂，敷中草药时不可封住伤口，妨碍毒液流出，避免感染。 （2）局部封闭疗法：及早用0.5%普鲁卡因5-20ML加地米或胰蛋白酶2000u，在牙痕周围注射，深大肌肉层，或于绑扎上端进行封闭。12-24H重复一次，发生过敏反应，用
10、异丙嗪25MG肌肉注射。,2.全身处理 （1）一般治疗：对症支持，营养、水电解质平衡，利尿排毒，防止脑水肿和心功能衰竭等并发症。注射TAT，抗生素，按危重患者处理。 （2）解毒措施：内服南通蛇药片或其他蛇药、中草药等。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早则疗效越好，但注射前必须做过敏试验。有单价和多价两种，单价对已知毒蛇效果好，否则用多价。,（四）治疗配合,（五）心理护理 护士应保持镇静态度，详细解释各种处理措施，减轻患者及家属的焦虑。 （六）健康指导 1.宣传、普及毒蛇咬伤知识，了解掌握毒蛇活动规律，伤后自救方法。 2.加强患肢护理，伤后头两天患肢要放低，保持创口清洁与引流通畅，病情好转
11、适当抬高患肢以利消肿。外敷药物不要遮盖伤口。,四、护理措施,局部解毒,（1）胰蛋白酶(糜蛋白酶 ):在伤口及周围皮下进行浸润注射或做环形封闭 （2）依地酸钙钠：浸润注射 （3）相应的抗蛇毒血清：浸润注射 （4）蛇药制剂：药片以水溶化后涂于伤口周围,抗蛇毒血清,治疗毒蛇咬伤的首选特效药物 应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在68小时内）应用，应用愈早、效果愈好 一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别由何种毒蛇咬伤，可用多价血清,抗蛇毒血清,如病情进行性加重，应重复应用，或重新评估毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒血清 抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合的游离蛇毒抗原。如果蛇毒已吸收并和组织器官结合，损伤
12、器官功能，抗蛇毒血清对受损器官无保护作用,抗蛇毒血清,国内目前有四种单价抗蛇毒血清：眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、银环蛇抗毒素及五步蛇抗毒素 抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性高,抗蛇毒血清,中医中药治疗,南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等 口服剂量一般首次加倍，以后每隔46小时再服，35日为一疗程,蛇药,对症与支持治疗,糖皮质激素：糖皮质激素冲击治疗 预防感染 血液净化技术已取得较满意的疗效,对症与支持治疗,持续血液灌流适应症：1.致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒 症状；2.无针对性同种抗蛇毒血清，死亡率高的毒蛇伤；3.已出现MODS，尤其少尿或无尿者；4.时间一般在224小时内
13、效果好。,对症与支持治疗,休克、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、弥散性血管内凝血、水电解质紊乱等多脏器衰竭等进一步治疗,重庆孕妇散步被毒蛇咬伤 剖腹产下中毒婴儿（2005年09月28日）,产妇20岁，怀孕36周。晚饭后被蛇咬伤，次日被送到合川市急救中心，因没解蛇毒药，转重庆市急救中心急诊室 。蛇毒血清是异体蛋白，对孕妇和胎儿均有影响。剖腹产后，即为产妇注射抗蛇毒血清。在同年5月，整个重庆没有抗蛇毒血清 ，之所以全城没有抗蛇毒血清，只因这种药很不常用，存储成本又高，从纯市场的角度看，收益太小。,常见毒蛇的别名,银环蛇-过基峡 眼镜蛇-饭铲头 五步蛇-尖吻蝮 竹叶青蛇-青竹蛇 眼镜王蛇-过山峰 烙铁头-龟壳花蛇,谢 谢,谢谢聆听,
