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1、,局部血液循环障碍（Hemodynamic disorders）四川大学华西临床医学院 病理学教研室 张文燕,血管壁的完整性和/或通透性的改变 出血 hemorrhage 水肿 edema 局部循环血量的异常 充血 hyperemia 缺血 ischemia 血液性状和血管内容物的异常 血栓形成 thrombosis 栓塞 embolism 梗死 infarct,栓塞（embolism）,循环血液中出现的不溶于血的异常物质，随着血液流动，阻塞血管腔的现象 该异常物质叫栓子（embolus）,栓子的种类和来源,栓塞的主要类型,血栓栓塞（thromboembolism） 肺动脉栓塞（pulmona
2、ry embolism） 系统性栓塞（systemic embolism） 脂肪栓塞（fat embolism） 空气栓塞（air embolism） 羊水栓塞（amniotic fluid embolism） 肿瘤栓塞（tumor embolism） 其它 病原微生物、寄生虫等,栓塞的主要类型,血栓栓塞（thromboembolism） 肺动脉栓塞（pulmonary embolism） 系统性栓塞（systemic embolism） 脂肪栓塞（fat embolism） 空气栓塞（air embolism） 羊水栓塞（amniotic fluid embolism） 肿瘤栓塞（tumor
3、 embolism） 其它 病原微生物、寄生虫等,脂肪栓塞（fat embolism）,循环血液中出现的脂肪滴所引起的栓塞 长骨骨折、广泛脂肪创伤及少数非创伤性疾病所致 发生时间：创伤后1-3天 对机体的影响：脂滴的数量和大小 脂滴大小：20m肺栓塞 脂肪的数量：9-20g时肺循环血减少75%窒息、急性右心衰竭死亡,脂肪栓塞综合征（Fat embolism syndrome) 直径20m的脂滴栓子可通过肺毛细血管经肺静脉至左心及其体循环分支致全身多器官栓塞 表现：肺功能不全、神经症状、贫血、血小板减少，死亡率约10% 脂肪栓塞诊断： 冷冻切片的染色法：苏丹III、油红O,fat embolis
4、m syndrome,脂肪栓塞,苏丹III染色,苏丹III染色,骨髓栓塞,骨髓栓塞,空气栓塞（air embolism）,大量空气进入血液循环，形成空气气泡阻塞心血管 肺或胸壁创伤、生产或流产过程中可致 一般迅速进入血液循环的空气量在100ml时，即可导致心力衰竭,减压病（decompression sickness） 沉箱病（caisson disease）,人体迅速从高压环境转入低压环境，原来溶于血液、组织液和脂肪组织中的氮气游离形成的气泡所引起的栓塞，称为氮气栓塞 气、血混合心输出量 诊断：病史临床表现尸解发现,空气栓塞实验,空气栓塞,羊水栓塞（amniotic fluid emboli
5、sm）,指在分娩过程中，羊水进入母体子宫破裂的静脉窦内，经血液循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内所引起的栓塞 发生率1/50000 死亡率：80%,肿瘤栓塞 （tumor embolism）,瘤细胞栓塞,栓塞的结局,阻塞血管、阻断血流 静脉血管阻塞淤血、水肿、出血 动脉血管阻塞梗死 代偿性侧支循环开放 细菌或肿瘤栓塞感染或肿瘤的扩散,梗死（infarct）,机体局部组织或器官的动脉血流中断而又不能建立有效的侧支循环，所发生的组织坏死,引起梗死的原因,动脉阻塞占97%，其中以血栓形成最常见 动脉栓塞 动脉痉挛 动脉受压闭塞,梗死形成的条件,供血血管的类型 组织对缺血缺氧的耐受性（敏感性）,病
6、变特点,形状与血管的分布方式有关 质地与组织坏死的类型有关 颜色与病灶内的含血量有关,梗死的分类,贫血性梗死（anemic infarct） 出血性梗死 (hemorrhagic infarct) 败血性梗死 (septic infarct),贫血性梗死（anemic infarct）,组织结构较致密、侧支循环不丰富的实质器官所发生的梗死 因梗死区出血量少，肉眼观察呈灰白色,脾,脾,肝,室间隔心肌梗死,Normal,acute cerebral infarct,cerebral infarction,lacunar infarct,cerebral infarction,cerebral in
7、farction,出血性梗死 (hemorrhagic infarct),组织结构疏松、侧支循环丰富或有双循环的器官，在严重淤血的情况下所发生的梗死 因梗死区内出血量多，肉眼观察呈红色,肠套叠,肠扭转,嵌顿性疝,腹壁与肠系膜根部的粘连带,贫血性梗死与出血性梗死的比较,败血性梗死 (septic infarct),伴有感染的梗死，梗死灶内可见细菌团及大量的炎细胞 若为化脓性细菌感染可有脓肿形成 败血症、感染性心内膜炎时可发生,SBE vegetation,心瓣膜上的感染性血栓（曲菌感染）,梗死的影响和结局,影响：梗死的部位、范围及发生速度 结局：同组织坏死的结局,陈旧性心肌梗死瘢痕形成,室壁动脉
8、瘤形成,水肿（edema）,组织间隙内液体含量的增加状态 水分约占人体重量的60% 2/3在细胞内 1/3在细胞外(组织间液) 血液中水分的含量约占人体水分总重量的5%,积水（hydrops）,增加的液体聚集在体腔内的状态 胸腔积液（hydrothorax） 心包积液（hydropericardium） 腹腔积液（hydroperitoneum，ascites） 多浆膜腔积液,水肿的分类,原因：炎性水肿 非炎性水肿 范围：全身性水肿 局限性水肿,血浆,组织间隙,血液流体静压,胸导管、左锁骨下静脉,组织液压力增加,血浆胶体渗透压,影响穿过毛细血管壁液体平衡的因素,非炎性水肿的原因： 血液流体静压
9、升高 充血性心力衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症） 蛋白摄入/合成、蛋白排出 钠储留 肾功能障碍Na+排出 淋巴管引流不畅 先天性、后天性（手术、照射、烧伤等）,水肿的病理变化 -皮下水肿 足、关节、四肢的凹陷性水肿（dependent edema) 全身性水肿时，分布均匀、组织结构疏松处明显 -实质脏器水肿 颜色、体积/重量、表面/切面,皮肤凹陷性水肿（pitting edema),脑疝,肺水肿 (pulmonary edema),脑室积水(hydrocephalus),胸腔积水（hydrothorax),腹腔积水,丝虫病 象皮病（elephantiasis）
10、,临床病例讨论（CPC）： 患者女性，27岁。 主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛，无呕吐及头晕，持续3天后缓解。,随后又感双下肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。,次日上午8时又突然不省人事，双眼上翻，两手弯于胸前，双下肢伸直，四肢不停抽动约5分钟，1小时后苏醒，醒后尚能走路，即入当地医院住院治疗，于首次发作后第3天、第5天、第6天、第7天均有同样症
11、状发作，且第5天以后有发热（体温不详）及左上下肢痛，于第7天转上级医院治疗。,既往史及家族史：除十多岁始常有头痛外无其它不适，无抽搐及偏瘫历史，本次妊娠（第1胎）未做产前检查，妊娠2月后间有头痛，下肢无浮肿，以往月经史正常。父母均健康。,体格检查：体温37，脉搏100次/min，呼吸19次/min，血压120/54mmHg（15.96/7.18kPa）。意识迷朦，皮肤无黄染，面色较苍黄，全身浅表淋巴结无肿大。心界不大，律整。肺部正常。腹平软无压痛，肝脾未触及。,实验室检查：白细胞(10.2-15.6) 109/L，分类：中性杆状核9%-22%，分叶核55%-70%，淋巴细胞31%-20%，嗜酸
12、性粒细胞9%-3%(曾高达26%)。红细胞：(2.32-2.96) 1012/L, Hb占46%-56%。脑电图检查：高度不正常脑电图，右侧略重，符合症状性癫痫诊断。,住院经过：入院后经鲁米那，杜冷丁处理在以后住院期间再无抽搐，但左上下肢瘫痪无改善，且左下肢间有疼痛，不规则发热，最高时达39，时有头痛。死前一周起出现阵发性呼吸困难，夜间较多，每于转动体位时明显。,X线检查示右侧上中叶叶间胸膜炎症，心膈正常，经吸氧加用青霉素及链霉素治疗无好转。死亡当天再次行 X线检查仍示右中叶叶间胸膜炎症。 X线检查后气促发绀更甚，不久血压下降，经吸氧、注射兴奋剂等治疗无效，呼吸心跳先后停止而死亡。,尸解主要发
13、现：死者发育良好，营养状况一般，皮肤呈浅褐色。全身浅表淋巴结未见肿大。左侧胸腔内有100ml积液，右侧为240ml，血性。奇静脉内可见血栓形成。主要脏器变化如下：心脏：大小较死者右拳略大。,肺动脉内有血栓栓塞，呈条索状，长达15cm，栓塞的两头分别阻塞了左右肺动脉分支，其余部分均盘曲在肺动脉主干内图1。肺脏：左肺上下叶间有粘连，右肺下叶与胸膜有粘连，两肺下叶表面可见暗红色的区域，约乒乓球大小，触之坚实，左肺上叶亦可触及实变之区域。,图1,切面见肺内动脉的大小分枝内均有血栓栓塞形成，两肺可见散在多数大小不等的梗死灶（分布见前），大者如乒乓球，小者如黄豆，呈暗红色，绝大多数梗死灶近胸膜处隆起于表面
14、，形状不规则，分界清楚，触之质坚实图2,3。肺门淋巴结未见肿大。,图3,图2,镜下见肺组织多处出血性梗死灶，灶内组织坏死，但肺泡轮廓尚可见。灶内少数小血管内可见血栓栓子图4。灶周肺泡壁毛细血管及肺泡腔明显充血出血及浆液渗出，肺上叶小血管有混合血栓栓子阻塞。肝脏：右叶大小为20cm19cm6cm，左叶为17cm11cm，表面深红褐色，平滑，硬度坚实，切面红褐色。镜下见肝窦扩张充血。,图4,脑：重1370g。冠状切面见右大脑半球额上回之后部有棕黄色梗死灶，约龙眼核大，左大脑半球中央后回处似有一梗死灶约绿豆大小。软脑膜：右侧大脑半球脑底部静脉血栓形成图5,6。,图5,图6,子宫：体积如成人拳头大，壁厚0.7cm。子宫两旁子宫阴道静脉丛内血栓形成（特别是粗大的子宫静脉内）。腹部大血管：右侧髂外静脉在旋髂深静脉开口处有血栓形成，长约1cm。在旋髂深静脉内亦见血栓形成（髂外静脉血栓之延续）。余未见异常。,请讨论： 1. 本例主要病症是什么？致死原因是什么？ 2. 本例主要病症与其他病变的因果关系是怎样的？,参考答案： 1. 本例主要病症是什么？致死原因是什么？ 主要病症：肺,脑血栓栓塞伴梗死,广泛性肺水肿 死亡原因：呼吸循环功能衰竭,2. 本例主要病症与其他病变的因果关系是怎样的？ 肺栓塞肺循环阻力升高毛细血管扩张肺淤血水肿肺动脉压力升高右心衰竭呼吸循环功能衰竭,
