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1、感 染 性 休 克 septic shock,湖北医药学院附属人民医院 感染性疾病教研室 李 刚 Emai: Telephone: 13597905716,一、概 念,中毒性休克或脓毒性休克（sepsis shock）：是指由微生物及其毒素等产物引起急性微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征.,流行病学调查,非心脏ICU患者的首要死亡原因年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口的所有死因中居第11位每年约750,000例严重感染发病率：3/1000每年死亡者超过225,000例死亡率：约30常见的致死率高的临床综合征,全身性感染-发展趋势,人
2、口老龄化（不仅限于西方国家） 医疗水平提高，生命支持治疗发展 免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植） 介入性技术和装置推广应用 细菌耐药性与院内感染增多,全身性感染: 与其它主要疾病相比,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,严重感
3、染的发病率,严重感染的死亡率,AIDS*,Severe Sepsis,AMI,Breast Cancer,*Angus DC. Crit Care Med. 2001,严重感染：临床的重大挑战,目前,全身炎症反应综合征 脓毒症 严重脓毒症 脓毒症性低血压 感染性休克 多脏器功能不全综合征,与感染相关的重要概念,美国ACCP/SCCM（1991）,全身炎症反应综合征（SIRS） 由多种损伤因素引起，具有至少两项下述表现： 体温38 或36 心率90 次min 呼吸20 次min，或PaCO232 mmHg 白细胞计数12 000/mm3，或4 000/mm3，或未成熟细胞（杆状核）细胞10%,与
4、感染相关的重要概念,与感染相关的重要概念,脓毒症（sepsis） 由感染引起的全身炎症反应综合征严重脓毒症（severe sepsis） 伴有脏器功能不全、组织灌注不足或低血压的脓毒症,脓毒症性低血压（sepsis-induced hypotension） 脓毒症导致收缩压低于90 mmHg，或较基础血压下降40 mmHg，并排除其它原因引起的低血压感染性休克（septic shock）具有严重脓毒症的表现，在补足液体的情况下仍然出现脓毒症性低血压和组织灌注异常,与感染相关的重要概念,与感染相关的重要概念,多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndro
5、me, MODS）急性危重患者器官功能发生改变，以致如不进行治疗干预,内环境已无法维持正常.,不同程度严重感染的病死率,严重感染,严重感染: 全身性感染伴有1个 以上器官功能不全 心血管 肾脏 呼吸 肝 血液 CNS 无法解释的代谢性酸中毒,感染/创伤,SIRS,全身性 感染,严重感染,MODS,感染引起的SIRS,全身性感染的演变过程,具有二项以上下列临床表现： 体温 38oC or 36oC 心率 90 次/分 呼吸频率20次/分 白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞10%,器官功能不全的表现,心动过速 低血压 CVP PAOP,黄疸 肝酶 白蛋白 PT,神
6、志改变 昏迷 精神异常,呼吸急促 PaO2 70 mm Hg SaO2 90% PaO2/FiO2 300,少尿 无尿 血肌酐, 血小板 PT/APTT D-dimer,二、病因与发病机制,病原体 病原微生物种类 病原体数量与毒力 侵犯部位、范围 宿主 机体免疫力,（一）病 因,感染性休克病原体,革兰阴性菌 大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎奈瑟菌 革兰阳性菌 肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等 病毒 肾综合征出血热病毒等 其它 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等、,容易引起休克的感染部位,肺部 最常见 腹部 次之，化脓性胆管炎、腹膜炎等 泌尿道 尤其是长时间留置导尿管 皮
7、肤、软组织 疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性感染 其它 如暴发性流脑、导管介入治疗等,免疫受损 HIV、先天免疫缺陷、放疗、化疗等 慢性病 糖尿病、肝硬化、结核、恶性肿瘤等 年龄 老年、婴幼儿、 其它 营养不良、嗜酒、手术、医院感染等,宿主因素的影响,各种引起免疫力下降的因素,致病机理,病原体产物内毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等） 效应细胞 单核-吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等 Toll样受体（TLR）、CD14分子 炎症介质和细胞因子 TNF- 、IL-1 、IL-6、IL-12、IFN-等 微循环障碍和组织器官的直接损伤,（二）致病机理,微循环障碍,组织细胞的直接损伤,缺血缺氧期
8、,淤血缺氧期,微循环衰竭期,心肌 血管内皮细胞 其它重要组织器官,（1）微 循 环 障 碍,微循环痉挛期 病原体及其毒素 交感神经-肾上腺髓质系统、内皮细胞缩血管物质：儿茶酚胺类、血管紧张素、白三烯、血栓素A2和内皮素等增加 微血管痉挛，毛细血管括约肌收缩, A-V短路开放 毛细血管缺血 , 组织缺血、缺氧 细胞代谢和功能障碍 代偿机制： 1. 皮肤及大部分内脏血管强烈收缩，外周血管阻力增加，保证心、 脑重要脏器血液供应。 2. 毛细血管缺血，血管内压力降低，低于血管内渗透压，血管内液体回吸收而使血容量增加，血压上升。,微循环扩张期乏氧代谢而使乳酸等酸性代谢产物蓄产生酸中毒 组织缺血、缺氧 剌
9、激肥大细胞产生大量组织胺内毒素激活胰舒血管素和缓激肽微血管扩张，毛细血管括约肌舒张及通透性增加，血液停滞，液体外渗，血容量降低，回心血量及排血量减低，血压下降。,微循环麻痹期(难治性休克,refractory shock)目前发病机制尚不清楚，是多种因素互相影响， 形成复杂的发病机制。 弥漫性血管内凝血(DIC) 细胞损伤和脏器功能障碍 内毒素的作用 自由基的影响 溶酶体损伤 细胞膜上磷脂酶A2活化 一氧化氮(NO)的作用,（2）休克的细胞与分子水平发病机制,组织细胞的损伤,炎症介质 细胞因子,细菌毒素 直接作用,细胞,Na+-K+-ATP酶 运转失调,细胞内Na+蓄积 引起细胞水肿,溶酶体受
10、损,生物氧化功能受损 三羧酸循环受阻,细胞膜损伤,缺血缺氧 酸中毒,线粒体受损,释放多种酶,.,细胞自溶,代谢紊乱乳酸蓄积,一氧化氮与感染性休克,一氧化氮合成酶（NOS）,结构型 （cNOS）,诱导型 （iNOS）,生理,感染,细胞内钙离子增加,细胞因子炎症介质,血管内皮细胞、单核-吞噬细胞、心肌细胞等,适量NO,过量NO,调节血管舒缩维持内脏血流,心肌抑制，收缩力减弱 血管扩张并对缩血管物质反应性降低引起低血压 内脏血流减少,休克,（3）休克时的代谢改变,应激情况下，糖原和脂肪代谢亢进，初期血糖、脂肪酸、甘油三酯增加；随着休克的进展，出现糖原耗竭、血糖降低、胰岛素分泌过少。 休克早期：细菌毒
11、素对呼吸中枢的直接刺激或有效循环血量降低的反射刺激，引起呼吸增快、换气过度，导致呼吸性碱中毒；脏器缺氧和血液不足、生物氧化过程障碍，线粒体三羧酸循环受抑制，ATP生成减少，乳酸形成增多，导致呼吸性的、酸中毒，呼吸深大而快 休克后期：肺、脑等脏器功能损害，导致混合性酸中毒，可出现呼吸幅度和节律的改变。,机制 动静脉短路开放，保证回心血量 -受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张 表现 顽固性低血压“暖性休克” 转归 不及时纠正，很快将变为低动力型,血流动力学,高动力型（高排低阻型）,血流动力学,低动力型（低排高阻型）,机制 心肌细胞损伤小血管痉挛，外周血管阻力增加 表现 “冷性休克” 血压下降,（4）
12、重要脏器的结构与功能改变,肾脏 早期肾皮质缺血，尿量减少 晚期肾小管急性坏死，急性肾功能衰竭 并发DIC时，肾小球广泛血栓形成，肾皮质坏死,低血压，儿茶酚胺分泌 肾入球血管痉挛和有效循环容量减少 肾滤过率下降 少尿，当平均压50mmHg（6.6kPa）肾滤过停止 无尿。休克时肾血流重分布（正常情况下的85%肾血流灌注肾皮质的肾单位，休克时转向肾髓质） 皮质区肾小管缺血坏死 急性肾功能衰竭。,肾小球广泛微血栓形成,心脏 心肌泵血功能下降 心肌纤维可有变性、坏死、断裂 、血栓形成,冠状动脉灌流的80%发生于舒张期，当心率过快致舒张期过短或舒张期压力下降时，冠状动脉血流减少 缺血和酸中毒 心肌损害。
13、 心肌微循环内血栓形成 心肌局灶性坏死。 遭受缺血 再灌注损伤电解质（钾、钠、钙等心肌细胞动作电位发生中依赖的电解质）异常 心肌收缩功能影响。,脑 缺血缺氧，致脑水肿 时间过长时不可逆性脑损伤,脑血流灌注的基本条件是足够的灌注压和灌流量。脑血管平滑肌的舒缩功能主要受PCO2和pH的影响（当PCO2增加和pH值下降时脑血管扩张 脑灌注量增加。 低血压状态下，脑血管被动受益（脑灌注压的维持依赖身体其他部位血管收缩）。若全身血压下降则脑灌注压难以维持。 休克时，脑灌注压和脑血流量下降 脑缺氧。缺氧、CO2贮留、酸中毒 脑细胞肿胀、血管通透性 脑水肿、颅内压升高。临床表现意识障碍：烦躁不安或淡漠（轻）
14、；脑疝（重）、昏迷（严重）。,肺脏 动-静脉短路开放通气-血流比值失调 肺表面活性物质减少，肺泡萎陷 肺泡毛细血管通透性增高，肺间质水肿，透明膜形成ARDS（acute respiratory distress syndrome）,休克时、缺氧 肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮损伤，表面活性物质减少。 复苏时大量库血（含较多微聚物） 肺微循环栓塞。 结果：部分肺泡萎缩和不张，或被水肿液浸泡； 部分肺血管嵌闭或灌注不足 肺分流和死腔增加。 临床上出现呼吸困难症状（呼吸浅促、过度通气 呼吸衰竭和ARDS）。休克病例约30%死于呼吸衰竭。,DIC引起的肺部血栓,ARDS胸片：毛玻璃样变（一）,ARDS胸
15、片：毛玻璃样变（二）,ARDS胸片：毛玻璃样变（三）,肝脏 小叶中央区出现肝细胞变性、坏死 物质代谢、解毒和凝血因子合成等功能受损,休克时，当CO下降至基础值的50%，肝动脉和门静脉的血流分别减少30%（肝前血管阻力增加所致）。 肝脏系体内最重要的物质代谢场所。门脉系统是体内最大的网状内皮系统，接收来自胃肠道有害物质（细菌、毒素）攻击的靶器官。网状内皮细胞（枯否细胞）被大量激活 释放的炎性介质对脓毒症的形成有重要影响。 组织学改变肝小叶中央坏死、肝细胞坏死。生化学改变GPT、血氨和一系列反映代谢功能的指标下降。,胃肠 黏膜缺血性损伤，导致黏膜水肿甚至溃疡,低血压、低灌注时，内脏和皮肤的血管收缩（保证心、脑的灌注）。休克时，腹腔动脉阻力显著增加（较休克前增加234%，比外周血管阻力增加156%）。心源性休克动物实验发现，当心包压力增至1012cmH2O（0.981.176kPa），CO减少到基础值的38%时，肠系膜上动脉血流量可减少70%，其原因可能是肠系膜血管的血管紧张素受体的密度比其他部位高，对血管加压物质敏感性也高的缘故。 肠粘膜细胞受缺血 再灌注损伤（自由基损伤） 胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血、坏死和细菌、毒素移位。,
