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1、类风湿性关节炎2016级内科规培生周斌鹏2018.04.08,概述病因与发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗,概述,是一种以慢性、侵蚀性多关节炎为主要表现的自身免疫病。主要表现为手、腕、膝、踝、和足等小关节受累的对称性、持续性、进展性多关节炎，逐渐出现关节软骨和骨破坏，导致关节畸形和功能丧失，还可出现发热、贫血、皮下结节及肺部损害等全身表现。 发病高峰：30-60岁，男女比例1：3。发病率为0.18%-1.07%，与种族有关。,病因与发病机制,一、遗传因素1.双生子2.HLADR是对RA发病影响最大的遗传危险因子。RA骨质破坏、类风湿结节及血管炎与HLA-DR4及DR1密切相关。 二
2、、自身免疫因素部分患者关节炎症状出现前几年就可检测到RF（针对IgG分子Fc段的自身抗体）和CCP等自身抗体。瓜氨酸化可增加T细胞对关节抗原的反应性，还可导致抗体的产生。 三、环境因素病原体、“分子模拟”导致自身耐受被破坏、吸烟 四、性激素因素,病理,基本病理改变是滑膜炎、血管炎和类风湿肉芽肿。滑膜炎是关节表现的基础，血管炎和类风湿肉芽肿是关节外表现的基础，其中血管炎是RA预后不良的因素之一。 滑膜炎：骨质破坏、关节强直。 血管炎：任何组织，管腔狭窄，血管壁纤维化。 类风湿肉芽肿：中心（纤维素样坏死灶）、周围（上皮样细胞）、再外围（增生的毛细血管及成纤维细胞），进一步发展为纤维化。,正常滑膜
3、滑膜增生、 软骨、骨破坏血管翳形成,关节表现：多数呈慢性隐匿性起病，对称性双腕、手、踝、足等多关节疼痛、肿胀及僵硬，可伴有乏力、低热、肌肉酸痛等关节外症状。 一、一般关节表现： 1.关节疼痛及压痛：近端指间关节、掌指关节及腕关节最常见。 2.关节肿胀 3.晨僵：往往超过1小时，反应活动程度。 4.关节畸形：天鹅颈、钮扣花。 5.关节功能障碍：4级（日常生活、职业工作、其他项目）。 6.骨质疏松（成骨细胞功能降低、溶骨作用及钙吸收减少） 二、各部位关节表现：手和腕（钮扣花、天鹅颈）、足和踝、膝、髋、颞颌、颈椎、听骨、骶髂关节。,临床表现,关节功能障碍分级级：能照常进行日常生活和各项工作。 极：可
4、进行一般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目活动受限。 级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或与其它项目活动受限。 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,临床表现,梭形指,天鹅颈畸形,纽扣花样表现,掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜,临床表现,关节外表现 1.类风湿结节:多位于关节伸面、关节隆突及受压部位，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。多见于RF阳性、疾病活动、伴有全身表现的患者。 2.血管炎：皮肤、眼部、肝脾肿大、淋巴结肿大。多见于RF阳性及重症者。 3.呼吸系统：肺间质病变、（支气管炎、肺泡炎、肺血管炎、肺动脉高压）、Caplan综合症（RA、尘肺、类风湿结节
5、）。 4.消化系统：多与抗风湿药物有关。 5.循环系统：心包炎、心内膜炎及心肌炎。RA是早发动脉粥样硬化及冠心病的独立危险因素。 6.肾脏：较少累及肾小球，多与药物有关。 7.神经系统：周围神经及脊髓病变。 8.血液系统：贫血、血小板增多、淋巴结肿大。Felty综合症（RA伴有脾大、中性粒细胞减少）。 9.干燥综合征。,血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高 血沉和CRP 疾病活动时升高，无特异性。 类风湿因子（RF） 阳性患者多有关节外表现，如皮下结节及血管炎。RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA,辅助检查,类风湿关节炎的主要自身抗体1.RF ( 类风湿因子)2.抗角蛋白抗体
6、谱（与关节影像学改变相关）APF (抗核周因子)AKA (抗角蛋白抗体) AFA （抗聚丝蛋白抗体）抗CCP（抗环状胍氨酸多肽抗体）对RA诊断的敏感性和特异性高,辅助检查,辅助检查,滑液：正常膝关节3.5ml。炎症时增多，淡黄色、透明、粘度低，白细胞计数明显增多，为2000-75000/ul，中性粒细胞占优势。 影像学改变：X线、MRI、CT、超声。,关节X线检查 ：期 可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄期 关节面出现虫凿样破坏性改变期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,辅助检查,CT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏 MRI：可以显示
7、关节软组织早期病变 类风湿结节的活检： 典型的病理改变有助于本病的诊断,辅助检查,1987年美国风湿病学会关节及关节周围的晨僵持续1小时/天（6周） 有3个或3个以上部位关节炎（6周） 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1个肿胀（6周) 对称性关节炎（6周） 类风湿结节 类风湿因子阳性 放射学改变（手和腕，必须有骨质侵蚀或骨质脱钙）以上7条满足4条或以上且除外其他关节炎者即可诊断RA,诊断标准,1.骨关节炎 发病年龄多在50岁以上 主要累及膝、脊柱等负重关节 活动后疼痛加重，休息后减轻，晨僵多小于半小时 无皮下结节、血管炎等关节外表现 RF、抗CCP、AKA及APF阴性 通常无游走性疼痛,鉴
8、别诊断,2.强直性脊柱炎 青年男性多见主要侵犯骶髂关节及脊柱外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主90%95%患者 HLAB27阳性类风湿因子阴性骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助,鉴别诊断,3.银屑病关节炎多发生皮肤银屑病变30%50%的患者表现为对称性多关节炎累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎同时有骶髂关节炎及脊柱炎 类风湿因子阴性,鉴别诊断,鉴别诊断,4.系统性红斑狼疮 往往伴有发热、面部红斑、光过敏、反复口腔溃疡、脱发等症状，血细胞减少、蛋白尿、抗核抗体、抗Sm抗体、抗心磷脂抗体等阳性。,治疗目的：,减轻症状、缓解病情进展 防止和减少关节破坏 保护关节功能、
9、提高病人生活质量,1.一般治疗： 患者教育、休息、急性期关节制动、缓解期关节活动。 2.早期治疗、联合用药 3.方案个体化 4.功能活动,治疗原则 控制症状、防止关节破坏、保持功能正常、改善预后、长期维持临床缓解或疾病低度活动。,迅速给予非甾体抗炎药，缓解疼痛和炎症尽早使用改变病情抗风湿药，以减少或延缓骨破坏防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,治疗原则,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂 改变病情抗风湿药：甲氨蝶呤（首选）、来氟米特、柳氮磺 胺吡啶 、羟氯喹和氯喹糖皮质激素：使用GC的同时必须同时应用DMARDs生物制剂 植物药：雷公藤、
10、白芍总苷、青风藤外科手术治疗其他治疗：免疫净化（血浆置换或免疫吸附）、自体干细胞移植、间充质干细胞治疗。,治疗,机制：环氧化酶抑制剂 具有 退热、止痛、抗炎、消肿 作用 不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等 选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 对症治疗 不能更改病程和预防关节破坏,非甾体抗炎药（NSAIDs）,糖皮质激素,抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。 适应证.RA关节外表现。包括血管炎、多发性单神经炎等。2.重症RA患者，在DMARDs起效前，可用小量激素控制病情。 3.局部应用：关
11、节腔内注射可有效缓解关节炎症。4.其他治疗效果不佳时。,较NSAIDs发挥作用慢。但是，此类药物抗炎效果持久，可减缓关节的侵蚀、破坏。目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用,改变病情抗风湿药（DMARDs）,联合用药优于单一用药甲氨蝶呤（MTX）是首选药物常用的联合方案：MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹、来氟米特+SASP、来氟米特+羟氯喹、来氟米特+SASP+羟氯喹、MTX+来氟米特等 MTX+生物制剂联合,生物制剂,TNF抑制剂：Infliximab 英夫利西单抗（人/鼠嵌合抗TNF单抗）Adalimumab 阿达木单抗（人抗TNF单抗）Etamercept 依那西普（TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白） Il-1受体拮抗剂 阿达那白滞素 抗CD20单抗 利妥昔单抗 CTLA-4Ig：阿巴西普,植物制剂,雷公藤总苷（最常用） 青藤碱 白芍总甙,手术治疗,人工关节置换术滑膜切除手术关节融合术软组织修复术,THANKS,谢谢！,
