《流行性出血热课件_16》由会员分享，可在线阅读，更多相关《流行性出血热课件_16（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Drum Tower Hospital,Drum Tower Hospital,伤寒思考题,伤寒最重要的传染源是 伤寒最基本的病理变化是 。 典型伤寒的临床表现是 、 、 、 、 、 伤寒的主要并发症主要有 、 、 。 确诊伤寒的主要依据是 肥达反应阳性是否可确诊伤寒 经治疗的伤寒病人体温正常2-3周后，再次出现发热等伤寒临床表现，此现象称为 伤寒与副伤寒鉴别诊断的主要依据是 、 目前伤寒与副伤寒治疗的首选抗菌药物是_,流行性出血热,Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS,患者,男,37 岁。高热2 周伴恶心腹胀纳差住院,先锋霉素6 、帕尔克和AP
2、C 等治疗,好转出院。仅2d 再次高热恶心纳差,来院门诊,查血WBC 11. 4109 g/ L ,中性83 % ,尿蛋白( 6 ) ,隐血( 7 ) ,抗炎治疗热不退,体温40 ,乏力腹胀纳差尿色深,甲床紫绀,心率100 次/ min ,BP 14/ 10kPa ,无出血点,血常规和凝血时间正常。当日午后病人腹胀加重。因病人出院后有外地出差史及老鼠接触情况,考虑为“流行性出血热”,给予氢化可的松等治疗,加大补液量。又因出现呕吐、血压偏低,眼底检查提示“眼底动脉变细”,故给予65422 10mg 肌肉注射,1 次/ h ,又用多巴胺100mg 静脉滴注,收入病房。入院后病人仍高烧不退,气急明显
3、,血压不稳,神志淡漠萎软,又给予西力新、环丙氟沙星,凯福隆等药物,并输血、血浆、人体白蛋白。用多种药物治疗,病人未见显著好转,并出现谵妄等精神症状。,【定义与概述】,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF)属于病毒性出血热中的肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)。为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源，广泛流行于亚、欧等许多国家。我国为重疫区。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。,【定义与概述】,1999年全国EHF监测点共发病12 930例，死亡135例，发病率为5.37/10
4、万，病死率为10 . 4 %， 与1998年相比,发病率下降了1.47%,病死率增加了9.47%，临床诊断病例血清学符合率为67.25%，疫情漏报率为1.28%。,【定义与概述】,病毒性出血热共13种，分为有肾损及无肾损两大类。 在我国主要为肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）。 我国称流行性出血热 (epidemic hemorrhagic fiver,EHF)； 朝鲜称朝鲜出血热 (Korean hemorrhagic fever,KHF)； 苏联称出血性肾病肾炎 (hemorrhagic nephrosonephritis
5、,HNN)； 特异性血清学诊断及病原学的确立，1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。,病毒性出血热分类,HFRS发病地区,【病原学】,Members of the Family: Genera: Bunyavirus: Bunyamwera supergroup Phlebovirus: Sandfly fever and Uukuniemi group Nairovirus: Nairobi sheep disease group Hantavirus: Hantaan group Tospovirus: Tomato spotted wilt virus group (plant
6、s) 流行性出血热病毒（EHFV），主要指布尼亚病毒科 (Bunyaviridae)的汉坦病毒属。(Hantavirus: Hantaan group),图注：汉滩病毒的超薄切片以及它的负染原始型EHF病毒（汉滩76-118株），感染Vero-E6细胞14天后的超薄切片。细胞间隙中见到的病毒颗粒从形态上与中国分离的EHF病毒相同，细胞病变也相似，在粗面内质网（RER）系统增生的同时，次级溶酶体增多，胞浆基质内微管（Mt）和微丝（Mf）也显著增多。插图分别用负染（左）,根据血清学检查分8型,型 汉坦病毒 Hantaan virus， 野鼠型 型 汉城病毒 Seoul virus, 家鼠型 型 普
7、马拿病毒 Puumala virus， 棕背鼠型 型 希望山病毒 Prospect hill virus, 田鼠型我国所流行的主要是：型和型病毒。,其余四型包括,南斯拉夫的贝尔格莱德一多布拉伐病毒 （Be1grade一Dobrava virus） 泰国病毒（Thai virus)， 印度索托帕拉雅病毒 （Thottapalaym virus） 美国西南部暴发的汉坦病毒肺综合征 （Hantavirus pulmonary syndrome ,HPS) 其病原为莫尔托卡尼翁病毒 （Muerto canyon virus)。,【流行病学】,（一）宿主动物与传染源 66种脊椎动物 我国发现53种动物
8、啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠 其他 ：猫、狗、家兔等。 人不是主要传染源,黑线姬鼠 黑线姬鼠体型纤细，体长毫米。体较细瘦，头小、吻尖。耳较短，折向前方达不到眼部。尾长为毫米，尾毛不发达，鳞片裸露呈环状。 背中线有条黑色条纹。 黑线姬鼠喜栖息于温暖湿润的环境。河流两岸和海拔较低的农田数量较多。,褐家鼠褐家鼠体型大，成体体长毫米；尾粗而长，稍短于体长，尾长大于体长的；吻尖出，耳大而薄。四足强健，后足长大于毫米。乳头对。 体背棕褐至灰褐色。褐家鼠栖息环境极广泛，各种建筑物、垃圾场、下水道和野外农田。,大林姬鼠 大林姬鼠体长一般不超过毫米。尾长约为体长的，尾毛不发达，鳞片裸露，毛环比较明晰。 大
9、林姬鼠主要栖居于林区，一般喜居于地势较高、土壤较干燥的林中，山坡较沟谷数量多。,（二）传播途径：,1呼吸道传 2消化道传播 3接触传播 4母婴传播 5虫媒传播,（三）流行特征,1地区性 2季节性和周期性 3疫区流行类型姬鼠型疫家鼠型疫区混合型疫区鼠鼠疫区4人群分布,【发病机制与病理解剖】,（一）发病机制,1.病毒直接作用,临床上患者有病毒血症期。所有脏器组织中，均能检出EHF病毒抗原 体外培养证实，无免疫因素的参与下感染EHFV后出现细胞膜和细胞器的损害。 不同血清型的病毒，所引起的临床症状轻重也不同。 病程中患者免疫成分或免疫功能是继发的病理机制,2免疫作用,（1）免疫复合物引起损伤（型变态
10、反应）-早期血清补体下降 -血循环中存在特异性免疫复合物（小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管）免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因。,（2）其他免疫应答（型变态反应）早期特异性IgE升高（型变态反应） EHF患者血小板中存在免疫复合物（型变态反应） 电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞（型变态反应）,3各种细胞因子和介质的作用,急性期外周血CD8明显上升. 各种免疫细胞表面标志物增加呈活跃状态 汉坦病毒可侵犯T、B细胞. 机体清除病毒感染主要靠机体免疫机制,尤其是细胞免疫机制，其中T细胞系统，细胞毒T细胞，自然杀伤细胞（NK）,关于免疫抑制剂的使用,免疫抑制剂能损伤细胞免疫功能。对机
11、体清除病毒感染是不利的。免疫抑制剂如环磷酞胺、阿糖胞苷或大剂量的皮质激素等治疗本病，不但不能收到疗效，反而可加重机体进一步衰竭，促进并发症的发生。,休克的机制,血管通透性增加 血浆外渗 血浆外渗 血液浓缩 稠度升高 DIC发生 血液循环淤滞 有效血容量 继发性休克主要是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足。,出血的机制,血管壁的损伤 血小板减少和功能障碍 肝素类物质增加 DIC所致的凝血机制异常,急性肾功能不全的机制,肾血流不足 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤 肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死 肾素、血管紧张素的激活 肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞,认识E
12、HF 临床发病学特点的意义,治疗时必须强调“早” 正确合理的液体疗法 预防失血浆性低血容量休克 防止微循环障碍 防止DIC的发生发展 防止肾缺血和栓塞 防止原有肾脏损伤的加重；,（二）病理解剖,1血管病变 2，肾病变 3心脏病变 4脑垂体及其他脏器病变5免疫组化多脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。,EHF发病特点可归纳为： “原发性损伤、一次性打击、自限性经过”,基于EHF上述的病理生理基础，临床上相应构成了EHF的一个典型的5期过程。,发热期： 低血压休克期： 少尿期： 多尿期： 恢复期：,典型的病毒血症,血管损伤、血容量减少,肾脏损伤严重、肾脏功能衰竭,肾小管损伤开始新生,多尿期后，尿量逐
13、步恢复,【临床表现】,潜伏期446日，一般为714日，以2周多见,有关EHF的四句口诀：“高热脸红酒醉貌， 头痛腰痛象感冒、 皮肤粘膜出血点、 恶心呕吐蛋白尿”,一般表现：1、起病急骤2、发热在3940之间，热程多数为3 7日，亦有达10日以上者。3、体温越高，热程越长，则病情越重。4、少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。5、重症患者热退后病情加重。,（一）发热期,其他重要表现： “三痛”头痛、腰痛和眼眶痛，水肿和渗出所致。 “酒醉貌”颜面、颈、胸等部位潮红。充血所致。 “搔抓样或条索点状瘀点”皮肤出血多见于腋下和胸背部出血 “粘膜充血”见于眼结膜、口腔软腰和咽部。,（一）发热期,
14、出血：皮下淤血,左上肢呈明显的融合片状及点状出血,出血：球结膜出血、水肿,出血：胸前搔抓样出血,出血：口腔粘膜出血,EHF患者死亡后尸检脑图像大脑脑回血管普遍扩张，充血,（二）低血压休克期,发热末期或热退同时出现血压下降 轻型患者可不发生低血压或休克 其持续时间长短与病情轻重，治疗措施是否及时和正确有关 部分患者发热期、低血压休克期重叠或由发热期直接进入少尿期 顽固性休克患者，出现紫绀、DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭。,（三）少尿期,24小时尿量少于500ml、少于50ml为无尿少尿期一般发生于58病日。持续1日10日，一般为25日。 少数患者无明显少尿而存在氮
15、质血症，称为无少尿型肾功能衰竭 临床表现为尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱 可出现高血容量综合征和肺水肿,（四）多尿期,病程914日。持续1日数月。 根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：移行期：日尿量由500ml增加至2000m1， 但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，症状加重 多尿早期：每日尿量超过2000m1。氮质血 症未见改善，症状仍重。多尿后期：尿量每日超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，每日尿量可达40008000m1，少数可达15 000m1,（五）恢复期,多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。 13个月，体力才能完全恢复。,根据发热高低、中毒症状轻重和出血
16、、休克、肾功能损 害的严重程度，本病可分为5型。,轻型：体温39以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。 中型：体温3940，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于12kPa或脉压差小于3.46kPa。有明显出血及少尿期，尿蛋白。 重型：体温40，中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性神经精神症状。有皮肤瘀斑和腔道出血，出现休克，少尿持续5日以内或无尿2日以内。 危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者，包括难治性休克，有重要脏器出血，少尿超出5日或尿闭2日以上和BUN超出42.84mmolL，出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症，严重感染。 非典型：发热38以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。,
