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1、流行性出血热临床学,主要内容,发病机理、病理 临床表现 临床分型 临床诊断 、鉴别 临床治疗,流行性出血热是一种症状复杂而又具有特殊经过的急性传染病。本病的病理损害极为广泛，可累及全身各系统和脏器组织，虽然目前尚无特异的治疗方法，但在诊断和治疗方面存在着许多特殊点和需要注意的事项。,发病机理、病理,本病发病可能与病毒作用和机体免疫反应参与有关。 病毒感染是引起发病的先导和始动环节。 病毒感染另一方面激发了机体免疫应答，其既有清除感染病毒，保护机体的有利作用，又有引起免疫病理反应，造成机体组织损伤的不利作用。,基本病理变化,本病的基本病理变化是全身小血管（包括A、V、毛细血管）广泛性损害，血管内
2、皮细胞肿胀、变性 。 重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂；,心脏：特征性改变为右心房内膜大片状出血，可能与右心房压力较低心房壁小血管易于出血有关。镜下见心脏细胞有灶性肌溶和脂肪变性，间质有水肿伴淋巴细胞和浆细胞浸润。,肾：肾脏肿大，脂肪囊有水肿和出血，尤以皮髓交界处分界明显，髓质血管极度扩张充血，镜下见肾小球基底膜增厚，肾小管略显肿胀、变性坏死，管腔变窄和闭塞。,脑下垂体：前叶出血坏死。肾上腺皮质点状出血。 气管和肺：气管、支气管粘膜有散在性出血点。镜下见肺泡壁毛细血管极度扩张淤血，部分有微血栓形成，肺泡内有大量浆细胞和红细胞渗出。,胃肠道：胃粘膜呈弥漫性出血，十二指肠和空肠上段亦有散在出血点
3、，小肠下段和结肠出血点显著减少。肝：部分肝细胞脂肪变，并散在灶性坏死。腹膜后胶冻样水肿为本病特征，乃毛细血管静脉端压力升高，血管通透性增加，大量血浆渗漏所致。,临床表现,潜伏期546天，一般12周，典型临床表现可分为发热期、低血压、休克期、少尿期、多尿期、恢复期等五期，但可交叉重叠或越期。,发热期,起病急骤，主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。突然畏寒发热，体温在12日内可达3940，热型以弛张热稽留热为多，一般持续37日，出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，可有“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛），胃肠道症状，恶心、呕吐、腹痛腹泻等，重者可嗜睡、烦躁，谵妄等，热度下降后全身中毒
4、症状不见减轻反而加重，为不同于其他热性病的临床特点。,颜面、颈部，上胸部呈弥漫性潮红（三红）颜面及眼睑略浮肿，眼结膜充血，可见有出血点或淤斑和球结膜水肿。似酒醉貌。起病23日软腭充血明显。有多数细小出血点，两腋下、上胸部、颈部，肩部等处皮肤有散在、簇状、搔抓状、缗线状淤点或淤斑，重者淤点淤斑可遍及全身，且可有鼻衄、咯血，尿血，腔道出血，多为DIC所致。周围血象白细胞在发病13天内白细胞总数偏低或正常，以后逐渐上升，一般约15000/立方毫米。少数有类白血病反应，分类中淋巴细胞增多，有异常淋巴细胞、血小板减少；尿中有蛋白质、红细胞、白细胞及管型。,低血压期,为中毒性失血浆性低血容量休克的表现。一
5、般在发热46天，体温开始下降或退热后不久，出现低血压、重者发生休克，可合并DIC，心衰，水电解质平衡失调，临床表现为心率加快，肢端发凉；尿量减少，烦躁不安，意识不清，口唇、肢端发绀，呼吸短促，出血加重，本期一般持续13天；重者可达6天以上，周围血象白细胞总数及分类中异淋增多，红细胞及HB上升，血小板明显减少；尿变化显著；血中BUN轻度滞留，DIC的初筛及确诊实验可部分阳性。,少尿期,少尿期和低血压期常无明显界限，二者常重叠或接踵而来。也可无低血压休克期，而由发热期直接进入少尿期。本期主要临床表现为氮质血症。本期多开始于第68病日，尿量锐减甚或尿闭，或血压上升，重者尿内出现膜状物或血尿，表现不同
6、程度尿毒症、水电酸碱平衡紊乱，酸中毒，高钾，低钠，低钙等，也可因蓄积于组织间隙的液体大量进入血循环，以至发生高血容量血症，脉搏洪实有力，静脉怒张，有进行性高血压，血液稀释等，重者可伴发肺水肿，心衰，脑水肿。出血倾向加重，常见皮肤大片淤斑及腔道出血，本期一般持续25日，重者无尿长逾一周。,少尿期,实验检查尿呈深褐色或浅红色有大量蛋白、红细胞及管型，可排出膜样组织，血中BUN显著升高，CO2-CP降低，血K升高，纤维蛋白原降低，3P实验阳性，FDP升高。,多尿期,可出现在病程的1012天。由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，但再吸收功能仍差，加上少尿期在体内潴留的尿素等代
7、谢产物的排泄，构成渗出性利尿，出现多尿及夜尿，每日可排出30006000ml低比重尿，甚至可达10000ml以上，全身症状好转。由于尿液大量排出，可出现失水及电解质紊乱，特别是低K血症，多尿初期（每日尿量增至5002000ml为少尿向多尿移行阶段），氮质血症及代谢紊乱仍可能显著，或发生第二次休克，本期可继发各种感染，可持续12周，少数长达数月。,恢复期,尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期，尿浓缩及稀释功能逐渐恢复正常，一般须13月恢复正常。整个病程12月。,临床分型,按病情轻重分四型：轻型、中型、重型、危重型,轻型：体温39以下，中毒症状轻；血压基本在正常范围；除皮肤粘膜出血点外，其他处
8、无出血现象；肾脏损害轻，尿蛋白在+-+，有少尿倾向，没有少尿期，但有多尿期表现。,中型：体温在3940，全身中毒症状明显，有明显的球结膜水肿；病程中收缩压低于90mmHg，或脉压小于26mmHg；皮肤、粘摸及其他部位有明显出血现象；肾脏损害明显，尿蛋白可达+以上，有明显少尿期。,重型：体温大于等于40，全身中毒症状及外渗现象严重；病程中血压低于70mmhg，或脉压低于20mmhg，并呈休克者，出血现象较重，如皮肤淤斑，腔道等；肾脏损害严重，少尿持续5日以内，尿闭2天以内者；,危重型：在重型基础上，出现以下严重症群者：1.难治性休克；2.出血现象严重，有重要脏器出血。3.肾脏损害极为严重，少尿超
9、过5天，尿闭超过2天，或尿素氮超过42.8mmol/L。4.心力衰竭，肺水肿。5.中枢神经系统合并症，如抽搐，意识障碍。6.严重继发感染。7.呼吸窘迫综合征。8.低血压与少尿期重叠出现。9.其他严重合并症。,姬鼠型和家鼠型流行性出血热的区别：,野鼠型 家鼠型 病 毒 汉滩病毒多见 汉城病毒多见 传染源 黑线姬鼠 褐家鼠 疫源地 农业区 卫生差住宅区 感染场所 野外作业多见 户内为主 地区分布 地区性局限性高度散发 广泛散发中暴发 流行季节 秋冬（10月次年1月） 春初夏（36月） 流行强度 强度小，传播较慢 强度大，传播快 隐性感染率 14% 820%,姬鼠型和家鼠型流行性出血热的区别：,野鼠
10、型 家鼠型 年龄 青壮年为主，儿童少见 青壮年多，儿童占一定比例 性别 男大于女 男女差别较小 临床特征 典型多，重型比例大 不典型多，轻型比例大 热退 病情较重，热期长 病情多较轻，热期较短 眼眶痛 重 轻或无 球结膜水肿 多重 轻或无 肾脏损害 重，肾蛋白3+-4+ 较轻，蛋白尿多在12+ 五期经过 多见 少见，肝受损较野鼠型多见 病死率（%） 45 1左右,并发症,大出血：大量胃肠道出血可导致休克，预后严重：大咯血可致窒息；颅内出血可产生突然抽搐，昏迷。 心功能不全，肺水肿： 多见休克及少尿期，多在短期内突然发作，有明显高血容量征象。,成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 为非心源性肺水肿，多
11、见于低血压休克期及少尿期，由于休克被纠正后肺循环高压有肺毛细血管通透性改变，或由于补液过量，肺间质水肿，DIC，肺部感染等所致，患者胸闷，呼吸极度窘迫，频率每分钟大于等于35次，烦躁不安，神志改变，紫绀，氧疗难以改善的缺氧，进行性低氧血征，PaO2小于60mmhg。两肺出现干湿性罗音，预后严重，病死率高。,继发感染： 少尿期至多尿期易并发肺部尿路感染，败血症，真菌感染。 肾破裂：多见于少尿期 。,临床诊断,诊断标准：流行病学史、临床表现 、实验室检查 、病例分类 流行病学史：发病在EHF疫区及流行季节，或病前两个月有疫区旅居史，或病前两月内有与鼠类或其排泄物（尿、粪）/分泌物（唾液）直接或间接
12、接触史。,临床表现：,（1）早期症状和体征：起病急、发冷、发热、（38摄氏度以上）：全身酸痛、乏力，呈衰竭状，头痛，眼眶痛，腰痛（三痛）面，颈，上胸部充血潮红（三红），呈酒醉貌；眼睑浮肿，结膜充血，水肿，有点状或片状出血：上腭粘膜呈网状充血，点状出血，腋下皮肤有线状或簇状排列出血点，束臂试验阳性。 （2）病程经过：典型病例有发热期。低血压期、少尿期、多尿期、恢复期，五期经过， 前三期可有重叠，并存在有大量五期不全的异型或轻型不典型病例。,实验室检查,（1）血检查：早期白细胞数低或正常，3-4病日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞：血小板明显减少。（2）尿检查：尿蛋白呈阳性并迅速
13、加重，伴显微血尿，管型尿。（3）血清特异性IgM抗体阳性。 （4）恢复期血清特异性IgG抗体，比急性期有4倍以上增高者。（5）从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检查到EHF病毒抗原或RNA。,病例分类,（1）疑似病例：具备1及 2.1。 （2）临床诊断病例：疑似病例加2.2，3.1，3.2。 （3）确诊病例：疑似病例或临床诊断病例加3.3，3.4，3.5中的任一项。,鉴别诊断,本病早期应与上呼吸道感染、流感、败血症、伤寒、钩体病相区别，还须注意与传染性肝炎 、急性阑尾炎、胆囊炎、急性肾小球肾炎等区别。,治疗,采取综合性治疗。治疗原则为“三早一就”，即早发现，早休息，早治疗及就近治疗或抢救。特别应做好
14、抗病毒治疗和液体疗法，把好三关：休克关，肾衰关，大出血关，按各期特点进行不同治疗。,发热期治疗,治疗原则为抗病毒，抗渗出，抗出血。 尽早临床休息，给予高热量 ，高纤维素 ，及易消化饮食，对呕吐不能进食者，应静脉补充平衡盐液和葡萄糖液。 维持水、电解质酸硷及血浆渗透压平衡： 抗病毒药物治疗，一般5病日内应用效果好，病毒唑成人一般每天1.0g。分二次静脉滴注，疗程5-7天，重症病人可用恢复期血清20-30ml im；干扰素100-300万u/d，im连续3-5日。,发热后期，每日尿量少于1000ml或每小时平均尿量小于40ml，为少尿倾向，应及时采用预防性治疗，可酌情应用利尿剂。 对高热，中毒症状严重者，可选氢化可的松（100-200毫克/次）或氟米松5-10mg/次，稀释后缓慢静滴，一般用3d即可 有出血者应作凝血机制监测，确定有休克，DIC，或凝血因子缺乏，予相应处理。,西米替丁的应用：其有抗病毒，免疫调节，减少后期消化道出血的发生率等作用，可选用。 发热期补充钙剂，可减少细胞骨架的改变，从而减轻毛细血管和小血管的损伤。 其他如强力宁，特异性转移因子。特异性免疫核糖核酸亦可试用。,
