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1、安徽霍山血透病人感染丙肝事件,一、事件发生,2009年12月初，刘旭东等8位肾病患者将“关于因慢性肾病在县医院做血透析期间被感染丙肝病毒问题的患者情况”反映给安徽当地媒体,很快有关媒体在采访后报道了此事。,12月8日，中国新闻网、中央人民广播电台等国内众多媒体予以报道。一时间，“霍山”“丙肝”成了互联网上的热点词组。霍山县医院血透患者感染丙肝事件在媒体的持续轰炸下，终于进入了公众的视野，并迅速发酵成了一个公共卫生事件。,本报合肥12月15日电（记者钱伟）近期，安徽霍山发生的血透病人感染丙肝事件在全国引起关注。日前，安徽省及六安市的专家调查组发布事件调查结果：该事件系因县医院感染控制意识淡薄，血
2、透室布局不合理，未严格执行消毒隔离制度导致，确认这是一起医源性感染事件。,人民日报（2009年12月16日）,医院未严格消毒隔离导致医源性感染,二、调查结果,经过调查，霍山县医院于2003年7月成立血透室，当时仅有血透机2台，医师1名、护士3名，2009年底该院血透机增至8台，医师增至3名、护士增至7名。 2009年以来，曾在霍山县医院血透室接受过透析的肾病患者共70人。 截止11月26日，县卫生局接到刘旭东等8位肾病患者递交“关于因慢性肾病在县医院做血透析期间被感染丙肝病毒问题的申请”时，仍在县医院做血透治疗的肾病患者58人。根据县医院采集的这58名患者血标本的丙肝抗体检测，25份丙肝抗体阳
3、性。,为了进一步明确病原学诊断，该院将上述25份血样和另外9份血透病人（病人强烈要求进行检验）共计34份血样送艾迪康医学检验中心进行病毒RNA检测，12月9日检验结果显示28份阳性。 依据卫生部丙型肝炎诊断标准，经该省专家组与卫生部专家组联合诊断，确定此28例病例为丙肝现症感染者，其中9例在该医院进行血透治疗前丙肝抗体即为阳性，判断为院外感染；另19例疑在医院治疗期间感染，初步诊断为经医院感染，累计医院感染率为32.76%。,定性为一起医源性感染事件 医院存在违法违规行为,三、事件应对,一是向卫生部和省政府报告了该事件。二是向当地卫生行政部门下发了调查处理霍山人民医院经血透感染丙肝事件的案件督
4、办函。三是迅速成立由厅医政处负责人、医院感染专家、血透专家和卫生监督员组成的执法调查组会同六安市、霍山县卫生局和卫生监督所有关人员立即赶赴现场对霍山县医院血液透析感染事件的发生原因及存在违反卫生法律法规行为，开展了卫生执法调查和处理。,12月8日，安徽省卫生厅接到报告后，高度重视立即行动：,四是8日当晚，卫生部调查组赶到霍山县参与调查处理。 五是12月9日省卫生厅分管厅长赶赴现场，坐镇指挥。,霍山县启动突发公共卫生事件应急预案县委、县政府成立了：血透事件处理领导小组宣传报道组媒体信息沟通组原因调查组病人安抚组医疗救治组,四、现场处理,（一）立案调查,根据省卫生厅督办函的要求和现场初步调查的情况
5、，12月8日县卫生执法人员进行了案件受理，制作立案报告，迅速进入了立案调查取证阶段。,（二）行政控制措施,经过现场调查,基于已造成了不良后果，且有一定程度的社会影响，12月8日经省、市、县执法人员集体讨论并报请卫生行政批准，下发卫生行政控制决定书，采取以下行政控制措施：责令该院立即停止血透室一切诊疗活动；妥善安排血透病人后续诊疗工作；整改后的血透室，需经市级以上卫生行政部门验收合格后，方可启用。,经过卫生行政部门协调，血透室整改期间，病人被转送至六安市人民医院进行血透治疗，使病人得到妥善救治。,（三）病人救治,（四）信息发布,12月8日起，霍山县县委、县政府每天召开新闻发布会发布调查进展和相关
6、疾病的防治知识，消除社会恐慌。,五、立案调查结论,1、该医院血透室发生“疑似丙肝院感暴发”突发事件后，医院各级管理部门和相关医务人员，未按照突发公共卫生事件应急条例的规定进行逐级上报。,证据材料：有现场检查笔录和相关工作记录为证。,突发公共卫生事件应急条例,第十九条（一）发生或者可能发生传染病暴发、流行的；（二）发生或者发现不明原因的群体性疾病的；（三）发生传染病菌种、毒种丢失的；（四）发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。省级政府应当在接到报告1小时内，向卫生部报告。 第二十条突发事件监测机构、医疗卫生机构和有关单位发现第十九条规定的情形之一的，应当在2小时内向县卫生局报告；卫生局接报后
7、2小时内向本级政府报告，并同时向上级卫生局和卫生部报告。县级政府接报后应当在2小时内向市级政府或者省级政府报告；市级政府接报后应当在2小时内向省级政府报告。,2、该医院血透病人58人中有25人丙肝病毒检测阳性，未按照传染病信息报告管理规范的规定进行登记、报告。,证据材料：有现场检查笔录及医院血透病人信息表和迪康医学检验中心出具化验单和疫情报告登记记录和疫情信息报告网络信息为证。,传染病信息报告管理规范,各级各类医疗机构应建立健全传染病诊断、报告和登记制度；负责对本单位相关医务人员进行传染病信息报告培训；协助疾病预防控制机构开展传染病疫情的调查。,3、该医院对58人现症病人进行筛查，25人丙肝病
8、毒检测阳性，16人疑在医院治疗期间抗体转阳，该医院未按照医院感染暴发报告及处置管理规范的规定进行报告。,证据材料：以现场检查笔录、询问笔录和工作记录为证。,第十条 医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。第十三条 医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，
9、确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,医院感染暴发报告及处置管理规范,4、该医院血透室仅进行反渗水细菌总数检测，未进行内毒素和化学污染物检测。,证据材料：以现场检查笔录和化验工作记录为证。,5、该医院使用的消毒剂次氯酸钠，未取得省级、卫生部相关批准文件。证据材料：以现场检查笔录、消毒剂实物、产品标签说明书为证。,6、该医院血透室布局不合理，没有病人、医务人员双向通道；没有专用治疗室；没有医务人员更衣室、没有医务人员流动水洗手设施。,证据材料：以现场检查笔录
10、、现场照片为证。,7、该医院有医院感染管理组织，制定了管理制度，但未按照现行法律、法规、规章的要求对制度内容进行及时更新。,证据材料：以霍山县人民医院制订的相关制度和工作记录、相关人员询问笔录和现场检查笔录为证。,8、该医院制度执行不落实。如该医院血透室在院感管理控制工作中未按照霍山县医院血透室医院感染控制制度执行。如血液透析机没有做到一人一用一消毒，隐性感染患者与正常透析患者存在交叉感染隐患。,证据材料：以霍山县人民医院制订的相关制度和工作记录、相关人员询问笔录和现场检查笔录为证。,立案调查结论,9、该医院血透室共有10名医护人员，只有3人参加过血液净化管理培训。,证据材料：以培训记录和询问
11、笔录为证。,上述违法事实还有卫生部专家组调查报告、省执法监督调查报告以及县疾病预防控制中心出具的一份霍山县近五年来丙肝发病数及发病率的证明为证据。,六、行政法律责任,（一）行政处罚,霍山县人民医院违反了传染病防治法第二十一条和卫生部消毒管理办法第五条、第六条、第九条之规定，2009年12月21日，霍山县卫生局依据消毒管理办法第四十五条规定，依法作出罚款人民币2万元的处罚，同时责令立即改正违法行为。县医院在此案件中主动放弃了听证及陈述与申辩的权利，并依法自觉完全履行行政处罚决定。,（二）行政处分,该事件发生后，在国家、省专家调查结论的基础上，霍山县委县政府还成立了由县委、政府、纪检监察部门组成的
12、工作组对相关责任人履职情况进行调查。 12月11日，县政府依据干部管理权限，霍山县委、县政府依法给予院长叶义军免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长潘家东、朱运武行政记过；血液透析室护士长田学翡留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任王芳云行政记大过；医务科科长李军行政记过；护理部主任朱存华行政记过处分。,七、关于履职,霍山县委县政府在处理该案时，依法对相关责任人进行了责任追究，其中涉及卫生行政部门履行对传染病防治和医院感染监督管理履职和卫生监督机构对医疗机构监管情况的调查。,医院感染管理办法第五章监督管理二十八条规定县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办
13、法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。 在卫生行政部门内部工作分工中，根据安徽省卫生厅“三定方案”和霍山县卫生局工作职责分工，对于医疗机构医院感染日常监督工作是医政科的职责。,经调查，2009年对霍山县卫生局组织了对全县医疗机构医疗质量的监督检查，其中包括对该院院感管理工作的检查，卫生局对检查情况还进行了通报，只是检查中未发现血液透析室存在违法违规行为。 虽然卫生监督机构是卫生行政部门执法的执行机构，但不承担对医疗机构院感工作的日常监管工作，所以本案中县卫生行政部门和县卫生监督机构没有被追责。,血透染丙肝：2009年后媒体的新闻标题,卫生部通报20名太原血透染丙肝事件 安徽霍山血透病人复
14、检 28人确认感染丙肝病毒 安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒 安徽再现“丙肝事件” 寿县16人感染 透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告 无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染 尿毒症病人血透治疗后染丙肝 告医院索赔140万 大理州人民医院血液透析患者感染丙肝57例,（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 （二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。,相关概念,（三）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。 （四）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。,（五）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,Thanks for your time,
