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1、妊娠合并病毒性肝炎,泸州市中医医院妇产科 唐淑琼,病毒性肝炎为多种病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，致病病毒包括甲型（HAV），乙型（HBV）、丁型(HCV)及戊型5种肝炎病毒。,妊娠合并病毒性肝炎(viralhepatitisinpregnancy, VHP)是我国常见妊娠合并症之一,超过半数的妊娠期黄疸为病毒性肝炎所致。在VHP中,急性肝炎占30%,慢性肝炎占50%60%,重症肝炎10%,肝硬化5%,肝癌1%。70.3%产科肝病是乙型肝炎。,近年来丙型肝炎发病率有明显的升高趋势,乙型肝炎和丙型肝炎有母婴传播的可能。妊娠合并戊型肝炎有较多发生重症肝炎可能,重叠感染与妊娠重症肝炎的发病密切
2、相关。一些少见的病毒性肝炎如单纯疱疹病毒肝炎病情十分严重,但因少见可能被误诊、不能及时治疗发展成为重症肝炎,这种情况不容忽视。,妊娠合并重症肝炎常并发凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征、中毒性肠麻痹、感染等,病死率达80%。近些年来,由妊娠合并肝炎引起的孕产妇死亡的位次排序明显上升,同时,肝炎母亲所分娩的新生儿较高的出生缺陷和围生儿死亡率等不良产科结果,已引起产科工作者高度重视。,1 选择合适妊娠的妇女和合适的妊娠时机 肝脏代谢在妊娠期有别于非妊娠期,一旦受到肝炎病毒侵袭,其损害就较为严重,原因是:妊娠期新陈代谢旺盛,胎儿的呼吸排泄等功能均需母体完成;肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所,孕期内分
3、泌变化所产生的大量性激素需在肝内代谢和灭活,加重肝脏的负担;妊娠期机体所需热量较非妊娠期高20%,铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加,若孕妇原有营养不良,则肝功能减退,加重病情;,妊娠期高血压疾病可引起小血管痉挛,使肝、肾血流减少,而肾功能损害,代谢产物排泄受阻,可进一步加重肝损害,若合并肝炎,易致肝细胞大量坏死,诱发重症肝炎;由于妊娠期的生理变化和分娩、手术创伤、麻醉影响、上行感染等因素,不可避免地对已经不健康的肝脏造成再损伤,使孕妇患肝炎较普通人更易发生严重变化 。,化;为了适应妊娠的需要,循环系统血液再分配使孕期的肝脏处于相对缺血状态,使原本不健康的肝脏更加雪上加霜甚至不堪重负。所
4、以,肝炎产妇更易加重肝损害,甚至诱发重症肝炎。国内外的资料显示,约8%的妊娠肝炎患者发展为重症肝炎，大大高于非孕人群乙型肝炎诱发重症肝炎的发生率(1%5%)。,孕前要全面了解和评估肝脏健康情况,进行肝功能、肝纤维化检查、HBV-DNA检测、两对半检查,并进行认真综合分析评估,指导妇女在肝功能正常的情况下怀孕,以利安全度过孕期。孕前应进行积极的保肝治疗。符合抗病毒治疗条件的要积极进行抗病毒治疗,可选择长效干扰素进行有限疗程的抗病毒治疗或美国食品与药品管理局(FDA)B类的核苷类抗病毒药如替比夫定进行抗病毒治疗。长效干扰素停药6个月后可怀孕,服用替比夫定过程中如发生意外怀孕,不必强制放弃胎儿。从母
5、亲和胎儿双方面安全考虑,对于活动性肝炎期和失代偿性肝硬化的妇女不宜妊娠。,2 妊娠期产前检查和肝功能检查的重要性 对于已经怀孕的VHP妇女,孕早期应在积极治疗好转后重新进行风险和利益分析,慎重决定放弃还是继续妊娠。因为肝炎可能是终生性疾病,部分患者会随着病情进展进入肝硬化期而不易怀孕,孩子对家庭的重要性非同一般,除非患者选择了终生不要孩子,否则不要轻言放弃。循证医学的证据显示,许多肝炎孕妇经过有效的治疗和正规的产科保健,能够安全度过孕产期。一般来讲,慢性丙型肝炎合并妊娠不直接导致肝脏疾病加重。,丙型肝炎能较早发生肝纤维化甚至肝癌,应充分重视肝脏形态和功能的检查,避免孕期的肝脏意外。甲型肝炎虽无
6、母婴传播风险,但怀孕使急性肝炎肝功能的严重损伤不利于修复,严重肝损伤使肝脏的解毒功能、合成功能不健全,直接影响了胎儿的安全。急性甲型肝炎,由于脱水和血容量减少及子宫敏感性的增高,容易发生早产及胎儿窘迫。因此,应尽量避免在甲型肝炎急性期怀孕。,孕早期合并重症肝炎病死率高,严重影响孕妇生命安全,应在治疗后积极终止妊娠。对继续妊娠的VHP妇女,适当缩短产前检查间隔时间,积极进行抗炎保肝治疗和必要的抗病毒治疗。替比夫定为代表的FDAB类核苷类抗病毒药的面世,为孕妇抗病毒治疗提供了相对安全的选择。孕中期的肝炎孕妇临床上一般不选择终止妊娠,除非死胎和自然流产。孕妇妊娠中、晚期感染肝炎的早产、产后出血、胎儿
7、窘迫及败血症的发生率均高于非妊娠期肝炎,妊娠中、晚期的流产、死胎、死产、围生儿死亡率高达19.73,明显高于正常人群的8。这可能与肝炎病毒对胎盘的感染引起胎盘绒毛血管病变有关。,孕妇妊娠中、晚期感染肝炎应及时入院,密切观察病情同时积极治疗肝病,加强胎儿宫内监护,每个产妇分娩前都作好新生儿窒息复苏准备,加强肝病科、产科、儿科合作,这些对降低VHP的围生儿死亡率都是非常重要的措施。,3 重视妊娠期肝功能衰竭的抢救治疗 VHP重症肝炎发病率增高,与非妊娠期肝炎相比可增高10.565.6倍,且多为急性重症肝炎,在发病714天内,病情突然加重,黄疸进行性加深伴高度乏力及持续性呕吐,迅速出现意识障碍及扑翼
8、样振颤,往往迅速进入昏迷状态。,诊断依据:黄疸迅速加深;肝脏进行性缩小;中毒性鼓肠,可出现腹水;肝臭;不同程度肝性脑病;全身出血倾向,凝血酶原时间显著延长;产后恶露延长。妊娠合并重症肝炎病理基础为大量肝细胞急性或亚急性坏死并有全身各重要脏器和组织的严重损害。,晚期妊娠合并重症肝炎的临床特点是病情进展迅速、临床症状复杂、短期内即可出现多器官功能障碍等严重并发症,如:凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、中毒性肠麻痹、急性肺损伤、感染与内毒素血症、水电解质、酸碱平衡紊乱等,病死率高达80%,是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一。故必须强调早期诊断、早期治疗。,肝肾综合征、肝性脑病、中毒性肠麻痹、急性肺
9、损伤、感染与内毒素血症、水电解质、酸碱平衡紊乱等,病死率高达80%,是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一。故必须强调早期诊断、早期治疗。,3.1 易发生重症肝炎的VHP3. 1.1 妊娠晚期的戊肝病毒(HEV)感染 HEV感染发生重症肝炎的比率高,病死率达20%,有的可高达56%。常发生肝肾综合征和上消化道大出血。有时与妊娠期急性脂肪肝(AFLP)较难鉴别。但血清抗HEVIgM阳性有助鉴别。HEV对胎儿的影响较大,可能HEV通过宫腔传染给胎儿。引起早产、流产、死胎,从而增加围生儿的病死率,可高达50%。,3.1.2 单纯疱疹病毒性肝炎 常发生于免疫抑制剂应用的患者,但也可发生于被感染的孕妇。多见
10、于妊娠晚期。这可能与妊娠期细胞介导的免疫反应缺陷有关。单纯疱疹病毒所致的孕妇肝炎少见,其临床表现类似AFLP,伴有发热、上呼吸道感染综合征,腹部不适。ALT明显升高,WBC减少和PLT减少,疱疹性损伤常见于口腔、外阴和宫颈,肝组织活检显示,广泛的肝细胞坏死和核内有包涵体存在可以确诊。检测血清抗疱疹病毒IgM抗体阳性也可确诊。病死率为43%,早期采用更昔洛韦治疗,可明显提高存活率。妊娠合并病毒性肝炎的产科处理,妊娠合并重症肝炎是产科严重并发症,救治过程中需要临床多学科协作与共同努力。孕晚期分娩是导致妊娠合并重症肝炎患者病情急剧变化的重要因素,分娩后往往出现病情短期内迅速加重。制定以抢救母亲为中心,以保护围生儿安全为重点,以支持治疗保证内环境稳定,促进肝细胞再生为基础,以抗病毒治疗和人工肝做支持,以肝移植为最终治疗方法的内外科综合治疗,行政领导协调干预,家属知情配合的综合抢救治疗方案,力求最大可能地降低孕产妇和新生儿死亡率,保证母儿安全。,4、关于孕期用乙肝免疫球蛋白 现不主张用，因有免疫逃逸作用，新生儿出生24小时内及15天各100UG肌注。,
