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1、多器官功能障碍综合征 MODS及其进展,概念 MODS是指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。 受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、 心、脑、凝血及代谢功能等,MODS概念上强调：,原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS； 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(24h)，常呈序贯性器官受累； 机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。 MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损几乎100%死亡。,诊断要点 1 .原发致伤因素必须急
2、性,继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官,来势凶猛,病死率高； 2 .必须有一定的间隔时间(24h),发病24h内死亡属复苏失败； 3 .器官功能损害属可逆性,阻断发病机制后可望恢复； 4 .呈序贯性器官功能受累 5 . 肌体原有器官功能基本正常,排除要点 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰 、不是多个器官功能障碍的简单相加 、器官障碍所造成的相邻系统器官并发症,如心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性脑病 病 因 1、休克 长时间组织灌注不足毒性因子或体液因子直接损伤 2、感染合并全身炎症反应 脓毒症 3、严重创伤 4、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏) 5
3、、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治措施使用不当 6、有慢性基础疾病,再遭受急性损害,发病机制 有关MODS发病机理探索较多，有“缺血一再灌注”、“细菌毒素”、炎症失控”、“基因诱导”等假说，一般公认如下几点：,一、全身性炎症反应失控 （一）全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS ） 1 播散性炎症细胞活化（ disseminated activation of inflammatory cells ） 在严重感染、创伤、休克或者缺血 - 再灌注损伤过程中，体内可出现大量炎症刺激物（严重缺氧、内毒素、 C3a 、 C
4、5a 都是很强的刺激物），使损伤的局部炎症细胞活化（单核 - 巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板），产生大量炎症介质（ TNF 、 IFN 、 IL-1 、 IL-6 、 IL-8 、 PAF 、 LTB4 、 TXA2 、 PF3-4 、 ADP 、 P 选择素、 L 选择素等）、氧自由基、溶酶体酶、凝血物质和过表达的粘附分子（ adhesion molecule, AM ）等。这些炎症介质可以进一步反馈活化炎症细胞，使炎症出现自我放大反应和损伤。,2 促炎介质的泛滥 (proinflammatory mediator spillover) 当炎症细胞（如单核 - 巨噬细胞，血管内皮
5、细胞）在第一次打击后处于 “ 致敏状态 ” （ priming ）。此时如果病情稳定，炎症反应可逐渐消退；相反若机体遭受第二次打击，使致敏状态的炎症细胞反应性异常增强，导致致敏的炎症细胞突破自我限制作用，通过失控的自我持续放大反应，使促炎介质的泛滥。（这有一点像过敏反应）不同的炎症细胞释放不同的炎症介质。 这些泛滥促炎介质是造成多个器官的损害和功能障碍的主要机制。 动物实验也证实，给动物注入 TNF （促炎介质）可以引起发热、休克、 DIC 、肾衰和休克肺。当然， 也有相反的报告，即炎症细胞在接受第一次内毒素刺激后，对内毒素反应性降低.,二）抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症（ compen
6、satory anti-inflammatory response syndrome,CARS ） 在正常情况下， 在感染、创伤过程中，随着炎症介质的大量释放， 体内也能产生一些内源性抗炎介质（ IL-4 、 IL-10 、 IL-13 、 PGE2 、 PGI2 、 NO 、 sTNFR 、 IL-1ra 、膜联蛋白 -1 等）来抑制和下调炎症介质的产生，以恢复促炎与抗炎的平衡， 达到控制炎症和维持机体的自稳态。但在 SIRS 的发展过程中，常常由于 抗炎反应占优势（促炎 CARS 时，机体可出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍；当 SIRS34.2mol/L (20mg/dl)，GOT、LD
7、H增高至正常1倍以上 胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或24小时内需输血600ml以上 肾衰竭：血清肌酐持续166.7mol/L(20mg/dl) （二）日本望月的MOF诊断标准 肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。 心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或CVP大于20cmH2O（1.96kPa）或房室传导阻滞。 肝衰竭：总胆红素51.3mol/L (30mg/dl) ，GOT、GPT100U。 消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物，或手术发现出血。 肾衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于250mol/L(3mg/dl) 。,（三）Knaus的MOF诊断标准, 心血管系统衰竭（一项或几项）： （
8、1）HR54次/min； （2）MAP6.53kPa（49mmHg）； （3）发生心动过速和/或心室纤颤； （4）血pH7.24PaCO26.54kPa（49.49mmHg）。 呼吸系统衰竭： （1）R5次/min，或49次/min； （2）PaCO26.67kPa（50mmHg）； （3）A-aDO246.7kPa（350mmHg）； （4）连续4天依赖呼吸机。 肾衰竭： （1）尿量479ml/24h或195ml/8h； （2）血清BUN35.7mmol/L（100mg/dl； （3）血清Cr309.4mol/L （3.5mg/dl）。 血液系统衰竭： （1）WBC30109/L （2）PL
9、T10109/L； (3）红细胞压积20% 神经系统衰竭：Glasgow昏迷评分6（24h内未用镇静剂）。,临床表现与诊断标准 (一)肺 进行性呼吸困难及低氧血症，必须使用 机械通气辅助呼吸2d以上(有学者主张 3d、5d、甚至7d)或直至死亡 (二)肾 排除肾前性因素后，肌酐持续mol/L)；或有肾病者，肌酐上升2mg(177 超过原基值2倍；尿少于600mld，称少尿性肾衰；600mld，称非少尿性 肾衰。尿素氮50mg(18mmolL)。 (三)肝 血清胆红素2mg (34mmolL)，并有 黄疸，ALT、AST及LDH超过正常值2倍以上。血清白蛋白降低、凝血 酶原减少、难治性高血糖等改
10、变。应排除肝、胆疾病引起的这些变化。 (四)胃肠道 1、大量呕血、便血，而需输血者； 2 、 内窥镜或手术证实胃肠道出血是继发性 的，具有特征性的急性胃溃疡。 3、 不能耐受饮料及食物、胃肠蠕动消失(中毒性 肠麻痹)或坏死性肠炎。,(五)凝血系统 1.临床有出血倾向，皮肤瘀斑包括在内。 2.实验室检查异常： 血小板进行性下降，可3s； 凝血酶原时间延长15s； 三P试验(鱼精蛋白副凝固试验)阳性。 (六)循环系统 1、 心源性休克、心肌梗死、心脏停 搏、严重心律 失常(室速或室颤)； 2、血压下降，需升压药维持血压( 动脉收缩压10mmHg (七)脑 意识障碍，仅存在痛觉。 如采用 Glasg
11、ow 昏迷记分，一般500 肝脏 （TBIL：mol/L） 20 2160 61120 121240 240 心血管 （PAR压力调整后心率：bpm） 10.0 10.115.0 15.120.0 20.130.0 30.0 血液 （PLT：109/L） 120 81120 5180 2150 20, 中枢神经系统 （Glasgow评分） 15 1314 1012 79 6 注：1、PAR（压力调整后心率）心率右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压； 2、计算PaO2/ FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否应用呼气末正压（Peep）及Peep的大小； 3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗； 4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。,
