《中国缺血性脑卒中tia二级预防课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国缺血性脑卒中tia二级预防课件（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南,1,中国需要自己的指南,中国缺血性卒中指南修订历程,历时一年 广泛征求意见 深入讨论 几易其稿,缺血性卒中TIA二级预防的三大基石,缺血性卒中二级预防的五大支柱,非心源性缺血性卒中 抗血小板药物治疗的循证历程,缺血性卒中/短暂脑缺血发作 二级预防指南,7,缺血性卒中的病因和发病机制,8,病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提,动脉源性卒中的二级预防,9,Treatment of atherothrombosis,Need for acute antiplatelet treatment,Need for chronic antithrombo
2、tic, anti-inflammatory and vessel wall treatment,Eisert et al. In Michelson AD, 2nd ed. Chap 63. Platelets Amsterdam: Elsevier 2007: 11651179.,Pleiotropic effects of dipyridamole add to inhibition of platelets,环氧化酶 抑制剂-乙酰水杨酸(阿司匹林) 磷酸二酯酶抑制剂-潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂-abciximab, eptifibatide, tirofiban
3、(经静脉) 血小板钙通道抑制剂-Suloctidil 血栓素合成酶抑制剂-ozagrel(经静脉) ADP-受体拮抗剂-噻氯吡啶(抵克力得)、氯吡格雷(波立维)、,抗血小板药物的发展,胶原 凝血酶 TXA2,ADP,纤维蛋白原 受体,TXA2,ADP,双密达莫,磷酸二酯酶,ADP,GPIIb/IIIa,活化,COX,氯吡格雷,阿司匹林,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Plavix (clopidogrel bisulfate) Prescribing Information. Sc
4、hafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,口服抗血小板药物的作用机制,Antithrombotic Trialists Collaboration1,目的:在闭塞性血管事件的高危病人确定抗血小板治疗的效果 复习的数据:287项研究涉及: 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案 主要预后指标:严重血管事件: 非致命性心肌梗死, 非致命性脑卒中或者血管性死亡,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,结论 (I),所有危险病人都应该考虑
5、常规抗血小板治疗 在广泛的高危病人抗血小板治疗降低严重血管事件 抗血小板治疗应当长期维持1, 2,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 9701062. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2000; 21: 140632.,结论 (II),长期使用低剂量阿司匹林 (75150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效1 按照危险性下降的标准，ADP受体拮抗剂是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2,3 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物可能带来额外的效果1,Antithrombotic Trial
6、ists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308: 81106. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502.,单药还是联合用药？,阿司匹林与潘生丁联合用药,1996年 欧洲卒中预防研究2（ESPS2)：6602例TIA或卒中患者 结果： 阿司匹林25mg bid，卒中减少18%，出血8.2% 潘生丁200mg bid，卒中减少16%，出血4.7% 阿司匹林25mg+200mg bi
7、d，卒中减少37%，出血8.7% 安慰剂，出血4.5%,欧洲澳大利亚可逆性缺血性卒中预防试验 （ESPRIT） Lancet 2006; 367: 1665-73,2,739 名有近期（ 6 个月）TIA (33%) 或动脉源性缺血性卒中 (67%)的患者 1 周： 11% 1 周 1 个月： 22% 1 到 6 个月： 67% 1376 名阿司匹林 30-325 mg / 天 1363 名阿司匹林 30-325 mg /天加双嘧达莫 200 mg bid 随访：平均3.5 年(SD 2.0) 主要结局：卒中、MI、血管性死亡或重度出血,13%,16%,阿司匹林+潘生丁,阿司匹林,P0.05,
8、主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血,主要疗效终点事件发生率%）,20,10,ESPRIT主要结果： 卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林,2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林潘生丁，随访.5年,Lancet 2006; 367: 166573,冠心病患者不推荐使用潘生丁,口服常规剂量潘生丁能增加稳定性心绞痛患者运动诱导的心肌梗死发生率，因此不能作为抗血小板药物使用2002AHA/ACC 指南,稳定性冠心病患者不推荐使用潘生丁2006 ESC 指南,阿司匹林潘生丁优于氯吡格雷？,ESPS2和ESPRIT证明： 阿司匹林潘生丁优于单用阿司匹林,？,亚
9、洲 8个国家， 1个地区,澳大利亚,非洲和中东 3个国家,南美 2个国家,北美 3个国家,欧洲 17个国家,一项全球性研究，20,332名患者来自35个国家的695个研究中心,注: 幻灯片根据口头演讲的数据准确制作。没有与发表的数据核对。 R Sacco. 在 ESCo 2008上发表.,32%的亚洲人群 18%的中国人群,-,Clopidogrel + ASA + Placebo,ER-DP + ASA + Placebo,Placebo qd,Clopidogrel + ASA + Telmisartan,ER-DP + ASA + Telmisartan,Telmisartan (80
10、mg) qd,Clopidogrel + ASA (75 mg/75 mg) qd,ER-DP + ASA (200 mg/25 mg) bid,2x2 factorial design involving 15,500 stroke patients,N Engl J Med, 2008 359:1238-1251,全球最大的卒中二级预防试验,缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂与氯吡格雷两组预防卒中复发疗效相当,氯吡格雷,N Engl J Med, 2008 359:1238-1251,主要终点: 卒中复发率,二级终点分析 卒中、心梗、血管性死亡,* cox模型的协变量是年龄、基线ACE抑制剂用
11、药、mRS和基线糖尿病状态,氯吡格雷75mg/d,首次发生血管事件的概率(%),随机分组后的年数,氯吡格雷,高危患者数 ASA+EP-DP,0.18,0.17,0.11,0.10,0.09,0.08,0.07,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3.5,3,4,10181 9663 9363 9064 6888 4367 2296 1045 146 10151 9642 9308 9036 6842 4357 2278 1009 144,HR=0.99 (95% CI: 0.91-1.06); p=0.7197,0.12,0
12、.13,0.14,0.15,0.16,ASA+EP-DP,N Engl J Med 2008;359.,缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂显示大出血事件有增加的趋势,*预先定义的终点,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,0.5,1.0,1.5,2.0,3.0,3.0,2.5,3.5,高危患者数 ASA+EP-DP,氯吡格雷,9915 9718 9480 7247 4619 2440 1115 10151 9894 9669 9484 7228 4665 2460 1103,随机分组后的年数,氯吡格雷75mg/d,ASA+ER-DP,事件率%,缓释双嘧达莫与阿司
13、匹林复方制剂组明显增加颅内出血，而氯吡格雷组所致颅内出血并发症更少,* 这里报告的250次ICH事件包括一级终点的128次ICH事件,卒中首次复发,所有颅内出血*,事件率%,氯吡格雷75mg/d,0.130,0.000,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3.5,3,ASA+EP-DP,0.111,0.093,0.074,0.056,0.037,0.019,随机分组后的年数,ASA+EP-DP,氯吡格雷75mg/d,N Engl J Med 2008;359.,缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组最大的不良事件就是不能忍受的头痛，使患者依从性差,N Engl J Med 2008;359.,Pro
14、FESS：因不良反应而永久推出研究的患者比例,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359: published online 27 August 2008.,头痛是ER-DP+ASA最常见的不良反应,PRoFESS亚组分析 75mg氯吡格雷系中国人及亚裔人种的适宜给药剂量,氯吡格雷与阿司匹林联合用药？,氯吡格雷 75mg 用于不稳定性心绞痛患者预防事件的复发,神经科(?)长期安全性和有效性资料: 在阿司匹林基础上 加用氯吡格雷 75mg,阿司匹林与氯吡格雷联合用药,2001年 波立维预防不稳定性心绞痛的缺血事件再发试验（CURE） 28个国家、508个研究中心、
15、12564例不稳定性心绞痛或无Q的心肌梗塞病人 阿司匹林75-325mg/d 氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-325mg/d 症状出现后24小时内使用，持续3-12月，平均9个月,阿司匹林与氯吡格雷联合用药,CURE结果： 脑卒中发生率：阿司匹林1.4%，阿司匹林+波立维1.2%（p=0.00005) 大出血：阿司匹林2.7%，阿司匹林+波立维3.6%（p=0.003) 小出血：阿司匹林8.6%，阿司匹林+波立维15.3%（p0.001) 致命性出血（包括颅内出血）并不增加,研究目标和设计,R = 随机分组,1 个月访视,开始使用研究药物,MATCH的试验设计是为了明确： 在接受氯吡格雷
16、75mg治疗的高危脑血管疾病患者，比较ASA与安慰剂的疗效和安全性,* 所有患者接受氯吡格雷 75 mg和其他的标准治疗,Diener H, Lancet 2004;364:331-337,在氯吡格雷基础上长期加用ASA，预防血管事件的疗效并未优于单用氯吡格雷,Diener H, Lancet 2004;364:331-337,0.001,1.36 (0.86,1.86),73 (1.9),22 (0.6),大出血 (%),0.001,1.26 (0.64, 1.88),96 (2.6),49 (1.3),危及生命的事件 (%),p 值,% 绝对差异（95% CI）,ASA* (n=3,759),安慰剂* (n=3,781),出血事件的类型 * (%),
