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1、中 医 内 科 学 总 论,广州中医药大学,中医内科学是运用中医学理论和中医临床思维方法研究并阐明内科疾病的病因、病机、证候、诊断、辨证论治规律和转归预后以及预防、康复、调摄等问题的一门临床学科。,一、中医内科学的定义、性质 及范围、演变,定义,中医内科学包含了古代所称的“大方脉” 、“杂医” 等内容，它继承了历代医家的学术思想和医疗经验，同时又汲取了现代中医内科在理论和实践方面的新成就、新技术、新进展，在中医学尤其临床学科体系中，占有重要地位。,是临床专业课，是中医学学科的主干课程，是临床诸学科的基础。其水平 很大程度上反映了中 医临床水平的发展水平。,性质,金匮要略,范围,外感病,内伤病,
2、伤寒论,外感 内伤,温病学,以及后世以 脏腑、经络、气血津液的生理、 病理指导辨证施治的论著等。,内科急症、热病、脑病、肺病、心病、脾胃病、肝胆病、肾病、老年病、肿瘤等。伤寒论 、金匮要略与温病学已合为中医临床基础。,演变,二、中医内科学发展史,（一）萌芽 （殷商时代）,殷代甲骨文记载：心病、头痛、 胃肠痛、蛊病。 殷商发明用药酒、汤液治病。,商将医学分科为疾医、疡医、 食医、兽医。,（二）奠基（春秋 秦汉）,脉法五十二病方 治百病方 足臂十一脉灸经 阴阳十一脉灸经 黄帝内经伤寒杂病论,（三）充实（魏晋 金元）,1.病因学、症状学、治疗学的充实和发展：,隋代巢元方诸病源候论：寸白虫、瘿病。,葛
3、洪 肘后备急方：尸注、癞、沙虱。,南宋陈无择三因及一病证方论分内因、 外因、不内外因。,（1）病因学,（2）症状学,诸病源候论记述病侯784条，对胸壁的症状如疼痛、性质、部位与预后作了描述。,唐代孙思邈千金要方指出消渴病易发疮疡。,王焘外台秘要指出消渴病“每发则小便至甜”的特征。 此时期还对伤寒、温病、疟疾、肺痨等传染病作了描述。,心痛、虚劳、脚气、水肿在辨证上有了较大 提高。,（3）治疗学,肘后备急方用青蒿治疗疟疾；用海藻治疗瘿病。,千金要方外台秘要用常山、蜀漆治疟疾；白头翁、苦参治疟疾；槟榔治寸白虫；谷皮治脚气。,太平圣惠方圣济总录收载大量方 药反映了当时的成就。,2.学术理论的创新：,刘
4、完素倡导火热学说主寒凉；张从正倡导攻邪而善用汗、吐、下三法；李东垣重脾胃；朱丹溪提倡“阳常有余，阴常不足”。,金元四大家,（四）形成（明清）,（1）薛己的内科摘要，首先用内科命名。,（2）王纶名医杂著指出：,外感法仲景,内伤法东垣,热病用完素,杂病用丹溪,明代,（3） 王肯堂证治准绳；（4） 张介宾景岳全书；（5） 秦景明症因脉治；（6） 李宗梓医宗必读；（7）景岳全书的阴阳互补 ；（8）医宗必读的治泻九法至今仍具重要意义 。,古今图书集成医部全录,医宗金鉴,张氏医通,辨证录,临证指南医案,证治汇补,医学心悟,医林改错,血证论,外感温热篇,湿热病篇,温病条辨,清代,1.中医内科学 ；,2.中西
5、医结合内科学 ；,3.现代中医内科学 。,现代,中西结合内科医师 西学中或中学西而以西为主。,现代中医内科医师 中西结合以中 医为主。,三、现代中医内科学 队伍构成,传统中医内科医师 老一辈纯中医 或懂一些西医基本知识的纯中医，是中医的中坚力量，具深厚、扎实的中医理论与临床实践，有丰富临床经验。,现代医学-西医,传统医学-中医,中西结合医,世界医学,中西结合,现代中医,四、现代中医内科医师,中医学西医或西医学中医，而以中为主的中西结合医。它既不同于不懂西医的传统中医；更不同于以西医为主的中西结合医。是源于传统又超出传统，来自中医又超出中医；以“古为今用” 与“洋为中用” 为指导，按“先中后西”
6、 、“能中不西” 与 “中西结合” 的原则，进行临床、教学与科研的当代中医内科医师。,现代中医内科医师之内涵,五、现代中医内科诊治原则,诊断原则,据中医证“分型”,西医内科疾病诊断,中医内科“证”的确立,治疗原则,1.治病宜早,2.标本缓急,急则治其标 缓则治其本 标本兼治,3.扶正祛邪,4.脏腑补泻,虚则补其母、实则泻其子； 泻表安里、开里通表、 清里润表。,5.异法方宜,因人制宜 因时制宜 因地制宜,6.先中后西、能中不西、中西结合。,先中后西,是指内科范围内的病，一般首先考虑用中医方法处理为主，但不排除中医确实无效后，要改用或加用西药；或由于某些急症因中医制剂未跟上，临时用西医方法处理。
7、,临床举例：,例,能中不西,指 对西医疗效不肯定的病，能用中医处理力争使用中医，但对某些急病不排除先用西医方法处理，若先用了西医处理而疗效不佳的，可停用西药改用或加用中医药。,临床举例：,例,中西结合,对某些急症或中西医单独处理目前仍有一定困难的病，可考虑力争以中西互补为前提，在相同或不同阶段发挥中西各自优势。,临床举例：,例,经心内 注射3次，电除颤4次，心跳恢复，仍无呼吸，气管切开，上呼吸机。,住院21天后痊愈出院，右二为患者， 至今无后遗症。,五、如何学好中医内科学,学好中医基本理论,中医思维全程投入,大忌学习时西套中,例,例,例,一、概述 1、定义 含义： 症状：腹胀大如鼓，皮色苍黄，
8、脉络暴露. 病机：肝脾肾功能失常，气、血、水互结腹中. 病位：腹部. 2、范围肝硬化、腹腔内肿瘤、晚期血吸虫病和结核性腹膜炎等形成的腹水.,腹胀大双下肢浮肿,脉络暴露腹部胀大,腹部胀大腹腔肿瘤,从腹腔切出的肿块,3、源流 内经对鼓胀理法方药的认识 历代医家对鼓胀病机的观点湿热论火衰论水裹气结血凝说,二、症候特征腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露，有 时可见双下肢浮肿，颈、胸部出现血痣。,血痣,红丝赤缕,三、病因病机情志 肝 气滞血瘀 饮食 脾 水湿（谷）不运 气血水互结腹中 内伤 肾 气化不利 虫毒 损 它病 伤 鼓胀,病机小结：1、鼓胀病位：腹部。2、相关脏腑：肝、脾、肾。3、总病机：肝脾肾功能
9、失常，气血水互结腹中。,四、诊断 1、主症：腹部胀满，逐渐加剧，重则脉络暴露。 2、体征：腹胀大，面萎黄，黄疸，蜘蛛痣，肝掌。 3、伴随症状：纳呆，乏力，尿少，出血倾向。 4、病史：黄疸，胁痛，酒食不节，虫毒感染，情志内伤。 5、辅查：腹部B超，CT和血液有关检查。,五、鉴别诊断 1、与水肿鉴别 2、积证 3、痞满水肿 鼓胀,六、辩证要点 1、辨缓急 2、辨虚实 3、辨邪实 气盛 腹胀大，叩之如鼓。 血瘀 腹有积块疼痛，面颈皮肤有赤丝血缕。 水盛 腹大如蛙，按之如囊裹水。,（二）治疗原则 实 理气，利水，化瘀。虚 温补脾肾，滋养肝肾。,三、分证论治 1、气滞湿阻 症状：腹部胀大，按之不坚，胁下
10、胀满或痛，食少纳呆，嗳气后稍减，或下肢微肿，苔白腻，脉弦细。 鼓胀特点+肝郁湿阻症 治法：疏肝解郁，除湿散满。 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。,舌苔白腻,2、寒湿困脾症状：腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹痞胀，得热则舒，周身困重，怯寒肢肿，尿少便溏，苔白腻，脉弦迟。 鼓胀特点+寒湿内蕴症治法：温阳散寒，化湿醒脾。方药：实脾饮。,舌苔白腻水滑,3、湿热蕴结症状：腹大坚满，皮紧拒按，烦热口苦，渴不欲饮，大便秘结或塘垢，小便赤涩，或有黄疸，舌红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。鼓胀特点+湿热内蕴症治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。,舌红苔黄腻,舌红苔灰黑而润,黄疸,4、肝脾血瘀症状：腹
11、大坚硬，脉络暴露，胁腹刺痛，面色晦暗，头颈胸臂等处可见赤丝血缕，唇紫褐，便黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌紫暗或边有瘀斑，脉细涩。鼓胀特点+瘀血内阻症治法：活血化瘀，化气利水。方药：调营饮。,舌紫暗,5、脾肾阳虚 症状：腹大胀满，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌淡胖，边有齿印，苔厚腻，脉沉弱。鼓胀特点+阳虚症治法：温补脾肾，行气利水。方药：附子理中丸合五苓散或济生肾气丸。,舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑,6、肝肾阴虚症状：腹大坚满，甚则脉络暴露，消瘦，面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻衄血，舌红绛少津，脉弦细数。 鼓胀特点+肝肾阴虚+虚热动血症
12、治法：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：六味地黄丸或一贯煎 合膈下逐瘀汤。,舌光红少津,7、鼓胀出血症状：轻则齿鼻出血，重则突然大量吐血或黑便，伴腹胀满，胃脘不适，舌红，苔黄，脉弦数。 湿热型鼓胀特点+热甚动血症治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散。,舌红苔灰黑,8、鼓胀神昏症状：神昏，高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，尿短赤，舌红，苔黄，脉弦数。 湿热型鼓胀特点+热入心包症。治法：清心开窍。方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液滴注。,舌红苔黄燥,七、转归神昏痉厥湿热蕴结 肝肾阴虚 虚 出血 实 气滞湿阻 寒湿困脾 脾肾阳虚 夹 杂肝脾血瘀,预后：出血 鼓胀 神昏 死亡痉厥黄疸临床缓
13、解,病案分析黄某，男，45岁，患者腹胀反复作2年，近周来腹胀加重，腹大坚满，脉络怒张，胁腹剌痛，面色黯滞，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便稀烂，每日二至三次，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。 请回答：1、诊断2、诊断依据3、中医证型4、治法5、方药,李某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160 mol/L，直接胆红素90mol/L,间接胆红素70mol/L，谷丙转氨酶700u/L。提问：1.中医诊断为什么病证？2.辨为何种证型？3.本病的临床特征是什么？4.本病应与那些病证相鉴别？5.中医怎样治疗与调养本病？,
