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1、,董再全 四川大学华西医院心理卫生中心,临床常见心理问题的识别与初步处理,背景,现状1,我国普通人群焦虑抑郁患病率约2-4%.,住院患者抑郁焦虑患病率分别为16.2%,9.4%,全科门诊患者50%以上存在抑郁、焦虑、多重躯体症状,背景,现状2,93%的内科住院患者表示有心理服务需求,我院的前期调查显示：90%的患者希望得到心理服务，41.5%的患者表示需要专科心理医生的帮助。,背景,非精神科医生对住院患者心理问题识别率仅15.6%！,我院患者现况调查调查结果,为什么心理问题没有被识别？,原因解析,复评与 把握,无定期评估机制,督导与 随访,无持续督导,缺少长效机制,重视不够,患者对自身心理问题
2、重视不够,医护人员重视不够,观察不够,患者更关注躯体症状 而忽略情绪问题,知识缺乏,患者缺乏相关疾病教育,缺乏处理的能力,合作欠缺,医护之间缺少对患者心理问题了解情况的沟通,医患间缺少有效的沟通形式,评估工具,现有评估工具复杂,评估过程,评估过程耗时多,评估流程不清晰,处治 过程,可操作性,多为他评量表,处治流程不清晰,过于依赖精神科会诊,住院患者心理问题的识别率低,医生不愿识别患者的心理问题,培训不足,人员缺乏,患者否认,躯体疾病与心理因素的关系,躯体疾病伴发心理因素 负性情绪会影响疾病表现形式、发展与预后,心理因素是躯体疾病的独立危险因素 存在负性情绪会使远期高血压的发病风险增加,躯体症状
3、本身即为心理问题的表现形式 内心冲突在生理层面的反映,背景,躯体症状的解读,生物性躯体症状（病理损害、末梢神经刺激、有害生化物质的释放传统疾病理论） 情绪性躯体症状抑制性躯体症状（功能性消化不良、便秘）激惹性躯体症状（疼痛、肠激惹綜合征） 感知性（认知性躯体症状） 想象性躯体症状,解读,心理到生理的过程,人格特征,应对方式,内在应激,生活事件,社会支持,外在应激,负性情绪,心身疾病,植物神经系统 内分泌系统 神经递质与免疫系统,心理干预 药物处理,认 知 评 价,背景,常见的心身疾病,根据美国心理生理障碍学会制定的心身疾病的分类如下： 1、皮肤系统的心身疾病有神经性皮炎、搔痒症、斑秃、牛皮癣、
4、慢性荨麻症、慢性湿疹等。 2、骨骼肌肉系统的心身疾病有类风湿性关节炎、腰背疼、肌肉疼痛、痉挛性斜颈、书写痉挛 3、呼吸系统的心身疾病有支气管哮喘、过度换气综合症、神经性咳嗽。 4、心血管系统的心身疾病有冠状动脉硬化性心脏病、阵发性心动过速、心律不齐、原发性高血压或低血压、偏头痛、雷诺病。 5、消化系统的心身疾病有胃、十二指肠溃疡、神经性呕吐、神经性压食、溃疡性结肠炎、幽门痉挛、过敏性结肠炎。 6、泌尿生殖系统月经紊乱、经前期紧张症、功能性子宫出血、性功能障碍、原发性痛经、功能性不孕症。 7、内分泌系统甲状腺功能亢进症、糖尿病、低血糖、阿狄森病。 8、神经系统的心身疾病有痉挛性疾病、紧张性头痛、
5、睡眠障碍、自主神经功能失调症。 9、耳鼻喉科的心身疾病有梅尼埃综合征、喉部异物感。 10、眼科的心身疾病有原发性青光眼、眼睑痉挛、弱视等。 11、口腔科的心身疾病有特发性舌痛症、口腔溃疡、咀嚼肌痉挛等。 12、其他与心理因素有关的疾病有癌症和肥胖症等。,常见心理疾患,抑郁和抑郁综合征,抑郁综合征的组成（1）主要症状-内心体验：压抑、沮丧、悲伤外在表现：“三无症状”和“三自症状”兴趣的下降或缺乏是情绪低落的主要反映,常见心理疾患,情绪低落,兴趣的下降或缺乏,活动减少,焦虑和焦虑综合征,过度担心精神运动性不安植物神经功能紊乱战斗样反应 口干、出汗、躯体发冷或发热、厌食、 腹胀、便秘或腹泻、小便次数
6、增加或尿频、心悸、呼吸困难或憋气感等,常见心理疾患,抑郁和焦虑的鉴别,常见心理疾患,疑 病,主要表现： 1.长期相信表现的症状隐含着至少一种严重躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；2.或持续性的认为自己存在有畸形或者变形；3.总是拒绝接受多位医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。,常见心理疾患,躯体化症状,主要表现： 1.多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状；2.反复检查未发现明显的异常或即使有异常并不能解释患者的症状；3.症状可涉及身体的任何系统和任一部位，但最常见的是：胃肠道感觉（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等）、异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等
7、）、皮肤斑点。,常见心理疾患,疑病与躯体化障碍的鉴别,常见心理疾患,应激相关障碍,急性应激反应 ： 茫然、抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩 一般24-48小时开始减轻，3天后变得比较轻微创伤后应激障碍： 回避 闪回 警觉性增高,谵妄,常见心理疾患,注意力下降核心-提示意识障碍 觉醒度：睡眠-觉醒节律紊乱 认知：感知觉、思维、语言、记忆、反应力 行为：无目的、冲动 情绪：不协调、烦躁昼轻夜重,人格问题,常见心理疾患,出现以下情况时，需考虑患者的人格问题： 纠缠 焦躁不安的人 挑剔抱怨 投诉、攻击性强 长期住院 敏感多疑 固执,其它常见心理疾病,睡眠障碍自杀精神活性物质,常见心理疾患,如何识
8、别？,病与非病三原则,注意：与过去比较、与周围人比较、结合当时的处境,识别,1.主观世界与客观世界的统一性原则； 2.情感的内在协调性原则； 3.人格的相对稳定性原则。,结合病史、家族史、既往史、临床表现和问卷结果,华西心晴指数问卷,识别,共计九个条目 筛查目标包括抑郁、焦虑和自杀风险 信度效度良好,华西心晴指数问卷,识别,注意事项,识别,量表使用注意事项： （1）该问卷评定结果仅用于心理健康问题的筛查，不能作为精神病学诊断。 （2）要获得准确的结果，需被评定者真实反应自己的想法和感受。 （3）主要以自评方式完成问卷，自评有困难者可由医务人员询问完成。,关于如何下“诊断”,没有诊断用药存在风险
9、状态诊断和综合征诊断精神科医师会诊,如何转诊？,会诊是最安全的方法急会诊指征？如何让患者相信自己是心理问题？,常用药物治疗,药物的选择：抗抑郁药物：文拉法辛、舍曲林苯二氮卓类药物：阿普唑仑、劳拉西泮非典型抗精神病药物：奥氮平、喹硫平、氟哌啶醇药物作用特点：起效时间、搭配、是否足量足疗程药物的安全性： 普遍良好，注意配伍禁忌,处理,其它治疗手段,心理治疗经颅磁刺激电休克治疗生物反馈治疗,处理,阳光医院开展的项目,华西心晴指数问卷团体和个别心理治疗-“阳光天使”巴林特小组科研合作,处理,“阳光医院”骨干医护人员培训计划,与德国合作，为期1年半，共3次，全院20个临床科室共100余人参训,Page 29,培训内容： 1.常见精神问题和心理问题的识别及处理； 2.医患沟通技巧； 3.处理困难医患关系的能力：如愤怒苛求的病 人，如何告知坏消息； 4.巴林特小组 5. 医务人员自身的压力应对和情绪管理获得德国医学会的心身医学培训证书！,关注健康，从心开始,
