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1、下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防,重庆三峡中心医院心血管内科 杨建军,定义,是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布。本病多见于中老年男性下肢动脉3个易发病部位是：小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，股腘动脉发生率最高，这与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系,流行病学,发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。男女比例8:1.2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展
2、为严重下肢缺血（CLI）。 高危因素：高血脂，高血压，糖尿病和吸烟等。,动脉,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,TIA,危险因素,吸烟 年龄（男性45岁，女性55岁） 家族史 肥胖 运动少 生活不规律 过度紧张（工作、生活压力大） 饮食不健康,临床表现,症状 主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。 初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。 发
3、展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。 主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。,临床表现,体征 缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、肢体肌肉萎缩等。 触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。 严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。,临床表现及分期,间歇性跛行,特征性表现,静息痛,溃疡或坏疽,不同分期的临床表现,重症下肢缺血 （critical limb ischemia,CLI）: 是下肢动脉硬化性闭塞症发展的严重阶段，持续性发作的静息痛至少两周，需要镇痛药物
4、，趾端或受压部位溃疡、坏疽，踝部动脉收缩压50mmHg或者趾动脉收缩压 30mmHg，被定义为重症下肢缺血。,间歇性跛行,行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。 跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。 间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。,缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别,物理检查,DSA诊断下肢动脉硬化闭塞症PDA的“金标准”，能准确显示下肢动脉硬化闭塞症血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其下肢动脉硬化闭塞症有创、操作复杂、易，起疼痛等，投照角度不同，病变
5、部位可能被忽略，穿刺或造影剂可能加重肢体缺血，多用于外科或介入血管重建前,彩超诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对下肢动脉硬化闭塞症疾病作出定性和定量分析.但是，彩超无法将测得的下肢动脉硬化闭塞症病变血管的全貌直观而全面的展示下肢动脉硬化闭塞症，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的影响,血管超声检查有突出的优势 1、了解血管腔及管壁的形态 2、测量血流速度 3、便捷且无损伤,物理检查,CTACTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造
6、成阅读困难 MRA属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高 易过高显示狭窄程度,动脉功能检测方法,1 脉搏波传导速度（PWV） PWV增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后,正常人一般1400mm/s。 2 反射波增强指数（AI）能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况。,动脉结构检测方法,1 动脉壁内中膜厚度（IMT），粥样斑块形成情况和冠状动脉钙化积分颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以预
7、测事件再发。颈总动脉IMT0.9mm为内中膜增厚，颈动脉IMT是预测心脑血管病事件的独立预测因子。,动脉结构检测方法,踝肱指数（ABI）是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，可以判断下肢动脉的阻塞程度。最常用、最简单的一种检查方法 0.9ABI1.3为正常 0.4ABI0.9时血流轻到中度减少ABI0.4时表明血流严重减少ABI有助于预测肢体存活，伤口愈合和心血管事件。,主髂动脉阻塞,股浅动脉阻塞,腘动脉狭窄或阻塞,诊断标准,临床表现 缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失 踝肱指数（ABI）0.9 趾肱指数（TBI）0.7 影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。,鉴别诊断：,血栓闭
8、塞性脉管炎 多发性大动脉炎 糖尿病足,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,定义：血管的炎性、节段性和反复发作的慢性阻塞性疾病。主要累及四肢中小动静脉，下肢多见，好发于男性青壮年。 病因：吸烟、寒冷、免疫因素 临床表现:局部缺血期间歇性跛行期组织坏死期游走性浅静脉炎 诊断：病史症状体征辅助检查 治疗：与ASO相似,ASO与TAO的鉴别,下肢动脉硬化闭塞症的自然病程,1/4 可自发改善 1/31/2 保持不变 1/4 加重,近40年的研究显示,间歇性跛行患者,Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290,心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变 爱丁堡研究表
9、明：踝肱比可作为判定预后标志 1、正常踝肱比患者5年心脑血管事件整体发生 率为8.7% 2、高踝肱比患者发生率为7.9% 3、低踝肱比患者发生率为23.1%,下肢缺血治疗方案,1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、 戒烟等） 2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立 3、药物治疗（中西医结合治疗） 4、手术及介入治疗 5、探索生物 治疗的新方法 注意：目前尚无任何一种药物能治疗ASO本身,一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗； 严格控制血糖，有效的控制血糖是治疗的关键； 注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死； 患肢运动法和高压氧治疗；,
10、药物治疗,药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改善侧支循环为主。如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。常用药物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%氯吡格雷（美国FDA推荐）西洛他唑（TASC推荐）。,药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段,非手术治疗包括一般治疗和特殊药物治疗两部分。是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。要重视血管疾病的药物治疗,特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛
11、效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。,抗凝治疗肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。 低分子肝素 皮下注射 1-2次/日。 西洛他唑 可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片200mg/日, 50mg 2片/次,2次/天,疗程为6周。 波立维 手术和介入治疗前后 75mg 1片/天,诺保思泰注射液,阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合，临床试验显示具有抑制纤维蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收缩的作用。在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢的疼痛等症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观症状得到改善。每次用药一支（含阿加曲班
12、10mg)，用250ml葡萄糖注射液或生理盐水（250ml）注射液稀释，1日2次，1次2-3次小时静脉滴注，3周一疗程。,西洛他唑 此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。,血管扩张作用,抗血小板作用,内皮机能改善作用,动脉硬化进展,血管内皮异常,糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟,血流、代谢下降,血栓准备状态,血管平滑肌细胞增殖抑制作用,西洛他唑,安步乐克 5羟色胺(5-HT2 )受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。100mg tid,
13、克赛 克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期长，是普通肝素的2 - 3倍，因此2次/日即可；其不与血浆蛋白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。,手术治疗,严重的间歇性跛行影响生活和工作 间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望 缺血性静息痛，肢断的溃疡和坏疽,血管病变的腔内治疗,降压、降脂，抗血小板聚集等治疗仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。下肢动脉硬化闭塞症外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大，尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。下肢动脉硬化闭塞
14、症血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向 。,包括经皮血管腔成形术(PTA)及血管内支架置入术 对于髂动脉局限性病变为首选的治疗方法。 血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择进行有益的尝试。,经皮球囊血管成形术（PTA ）,PTA是血管疾病治疗上的重大进展，球囊成形术是一项比较成熟的技术。PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症
15、方法。PTA治疗的下肢动脉硬化闭塞，1年、3年和5年的累积通畅率分别为81%、61%和58% 。,血管内支架(Stent),于下肢动脉硬化闭塞症PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的两个主要缺陷，是一种新的下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗手段，通畅率要高10%-15% 。血管内支架分为二大类：球囊扩张支架和自膨胀支架。球囊扩张支架刚性强，可支撑较长的狭窄闭塞病变，自膨胀式支架柔性好、可通过较扭曲的病变，贴壁性佳和不易移位等优点，易受压、血管迂曲、长段病变合适。缠绕型自膨胀支架具有理想的柔韧性、覆盖度和支撑力，特别适宜在关节部位释放。,硬化斑块旋切术,利用
16、高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒，被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒粒可被网状内皮系统吞噬，不致引起远端血管堵塞。其他: 腔内激光消融术 腔内超声消融术,腔内治疗,经皮腔内血管成形术 （percutaneous transluminal angioplasty,PTA）,腔内球囊扩张、支架成形术,外科手术治疗,动脉内膜剥脱术动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。,股腘动脉病变TASC分级原则,TASC分级与外科干预策略,腘动脉平面以下的血管成形术一直是一个难题，对血管外科医师或是介入医师都是一严峻的挑战。原因如下：1.小腿病变多发生于脉管炎或糖尿病下肢动脉硬化，前者的末梢动脉经常完全闭塞，后者形成的斑块比一般动脉硬化的斑块富有更多的钙化而更是坚硬、更难以扩张。2.距心脏远，动脉压力小，更容易形成血栓而造成闭塞。3.远端流出道更差。,
