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1、腰椎管狭窄症,广西中医学院附属瑞康医院骨科杨宇,任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔的任何形式的狭窄，导致神经根或马尾压迫，造成一系列临床症状者，统称为腰椎管狭窄症。神经受压迫可能是局限性的，也可能是节段性的或广泛性的；压迫可能是骨性的，也可能是软组织所致。因腰椎间盘突出所致椎管容积减小引起症状，因有其独特性，不列入腰椎管狭窄症内；但腰椎管狭窄症可并有椎间盘突出，据文献报道为2060%。腰椎管狭窄症是导致腰腿痛的常见病因之一。,病因病理,腰椎管狭窄症可分为先天性狭窄和继发性狭窄：前者是由于椎管发育狭窄，软骨发育不良或骶裂等所致；后者主要因椎管结构退行性变、脊椎滑脱和手术后医源性椎管狭窄等。临床
2、上，在椎管发育性狭窄的基础上，因椎管结构退行性变所致的椎管狭窄症最为多见。,(一)原发性(先天发育性)腰椎管狭窄症是指椎管由于先天性或发育性因素而使椎管的管腔变为狭窄。表现在椎管的矢状径和横径呈均匀一致性狭窄，而且椎管的容积减少。所以任何组织进入椎管都将使其进一步狭窄，如先天性椎弓根短小、两侧椎弓根间距较短、椎板肥厚、软骨发育不全等，均可造成椎管的狭窄。,(二)继发性(后天获得性)腰椎管狭窄症 1、椎体后缘及关节突骨质唇样增生形成骨赘 2、椎板和椎弓根增厚 3、黄韧带肥厚或松弛 4、退行性变 5、外伤 6、医源性 7、其他因素,椎管狭窄导致椎管内压力增高，马尾缺血。神经根受压或腰椎活动时，使神
3、经根被增生组织摩擦充血。同时椎管内硬膜外静脉丛回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起马尾神经症状或神经根症状。由于退行性变所致的椎管容积减小系缓慢发生的过程，神经组织能适应这些变化；当超过神经耐受的极限时，则可出现症状。,临床表现：症状重，体征轻。 一、症状 1、主要症状为腰痛、腿痛和间歇性跛行。 2、腰痛：主要在下腰部及骶部，腰痛的特点多显现于站立位或走路过久时，若躺下或蹲位以及骑自行车时，疼痛多能缓解或自行消失。腰腿痛多因腰后伸、站立或行走而加重，卧床休息减轻或缓解。 3、间歇性跛行为本病的重要特征：在站立或行走时，出现腰痛腿痛，下肢麻木无力。若继续行走，可有下肢发软或迈步不稳。当停止行走或蹲下
4、休息时，疼痛亦随之减轻或缓解。若再行走时症状又重新出现。 4、病情严重者，可引起尿急或排尿困难，双下肢不全瘫，马鞍区麻木、肢体感觉减退。,二、检查 1、触诊检查：无明显压痛及叩痛，无局部椎体后突畸形。 2、物理检查：症状和体征不一致也是本症特点之一。一般自觉症状较重，而阳性体征较少。脊柱可有侧弯，生理前凸可减小，腰部后伸受限。直腿抬高试验阴性，如为神经根管狭窄则可出现阳性。肌力减弱，下肢感觉障碍，腱反射减弱或消失。如果马尾神经受压，可出现马鞍区麻木或肛门括约肌功能障碍。,三、影像检查： 1、X线平片检查：腰椎管狭窄症的正位片表现为椎弓根粗大，椎弓根间距小，椎间关节肥大且向中线偏移，下关节突间距
5、小，椎板间盘狭窄。侧位片表现为椎体后缘退变，椎弓根短，关节肥大，椎间孔小，椎间隙狭窄，椎体间有滑移。斜位片可见椎弓根切迹小、椎间孔狭窄及峡部不连等。但这些征象不能作为诊断狭窄的依据,根据x线片所测得的数据来判断椎管狭窄，目前较公认的有： A、横径的测量 从正位片测量椎弓根间距为椎管横径，小于18mm即为狭窄。 B、矢状径的测量 从侧位片测量，由椎体后缘椎管前界的中点到椎管后界中点为椎管矢状径。小于13mm即为狭窄。 C、椎管的比值 椎管矢状径与横径的乘积，比椎体前后径与椎体横径的乘积，比值在1：4.5以上为狭窄 由于临床各家根据X线片测量的椎管横径与矢状径差别较大，影响它的因素较多，往往所测椎
6、管并不狭窄，但却有狭窄的症状，因此x线测量效据只能供作参考。,2、脊髓造影：是确定椎管狭窄较有价值的诊断方法。一般多在术前诊断、定位时采用，可了解狭窄的范围、硬膜囊和神经根袖受压的程度，亦可排除马尾圆锥处的椎管肿瘤。由于硬膜囊与椎管壁之间有一定的空隙，故造影显示的矢状径小于实际椎管的矢状径但脊髓造影显示的矢状径小于l0mm时，则一定有椎管狭窄。,3、CT检查：CT检查可准确地测定椎管的形态和管径，对诊断腰椎椎管狭窄症有重要价值。4、MRI检查：MRI检查确定狭窄部位，显示对脊髓压迫的程度。,诊断,(一)间歇性跛行，两腿麻木，类似坐骨神经痛。活动时出现，休息片刻即消失。 (二)腰部后伸受限或疼痛
7、，喜欢采用屈曲体位。 (三)主诉症状多，阳性体征少，晚期病人可出现椎旁压痛，直腿抬高试验阳性，感觉改变等。,诊断,(四)脊髓造影可见油柱呈节段性狭窄正位片上有多处油柱中断，断处呈毛刷状不光滑，腰椎屈位时梗阻消失，伸展时梗阻明显是本症的特点。 (五)X线正侧位显示椎管横径18mm，前后径13mm，或腰椎孔矢状径、横径乘积与同一椎体矢状径、横径乘积之比为1：45，即应考虑椎管狭窄(称腰椎指数)。 (六)CT及MR扫描有诊断价值。,鉴别诊断,一、腰椎间盘突出症 二、腰椎滑脱症 三、脊柱肿瘤 四、脊柱结核 五、神经根炎,治疗,一、药物治疗、如疼痛剧烈，可用消炎止痛药，如消炎痛25mg，或英太青胶囊50
8、mg，囗服，1天2次。、具有活血止痛、散寒除湿、祛风通络之功效。可外敷跌打膏或跌打酒。,二、手法治疗手法治疗腰椎椎管狭窄症，可以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。常用手法有腰臀部揉按法、穴位点压法、滚法、提捏法等。,三、其他治疗 1、活血化瘀药物如丹参、红花注射液滴注。 2、封闭疗法 硬膜外封闭，能消除肿胀，松解粘连，缓解症状。其方法完全同硬膜外麻醉，可注射醋酸强的松龙25mg加1利多卡因5ml，每周1次，共注射23次，效果较好。 3、烫疗或中药离子局部导人 4、针灸：,四、功能锻炼：急性发作期应卧床休息，病情缓解后，加强腹肌锻炼，增强腹肌的力量，缓解腰肌的紧张，使腰骶角减少，恢复正常姿势，以增加椎管的管径，缓解压迫。,五、手术治疗：手术疗法主要适用于发育性椎管狭窄，有括约肌功能障碍、神经机能缺损、进行性跛行加重、反复发作影响工作和生活，经非手术治疗无效者。手术方式主要有减压术、减压加融合术、脊柱融合术。其中减压术是最常用的术式。手术减压要彻底、准确。对中央性椎管狭窄，可行椎板减压术，80%的病人效果满意。如有退行性滑脱，可同时行脊柱融合术。对神经根管狭窄，必须将上关节突及部分椎板切除，使神经根管彻底减压。合并间盘突出者，可一并切除之。,思考题：腰椎管狭窄症临床表现和治疗方法？,
