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1、肾上腺素能受体阻滞剂在心律失常中的应用,浙江省台州医院心内科 唐礼江,1962：临床第一个 受体阻滞剂Pronethalol问世，治疗心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广1988：其发明者James W Black 因提出受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖,“自200年前发现洋地黄以来，b受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破”诺贝尔奖委员会对1988年生理学/医学诺贝尔奖得主James Black爵士的评价,CAST: 类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡 回顾性分析基线时使用-阻滞剂对死亡率的影响 2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF40%） -阻滞剂组: 718例 非-阻滞剂组
2、: 1893例 结果: -阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低 阻滞剂能二级预防、并可能有抗致心律失常作用,Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680,上海瑞金医院施仲伟,受体阻滞剂治疗心律失常作用,b受体阻滞剂：在心律失常治疗中的应用相对滞后，认识与应用远远没有到位b受体阻滞剂：降低严重疾病的心血管事件、猝死和死亡率尤其：存在着明显或严重的交感神经的激活,受体阻滞剂抗心律失常机制,一、广泛的心肌细胞离子通道作用 治疗快速性心律失常药物分类,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,儿茶酚胺与心肌细胞的受体
3、结合，通过一系列酶促作用, 产生连锁瀑布效应 钙、钠向细胞内流，钾向细胞外流增加 增强心肌细胞自律性、缩短不应期、降低室颤阈 导致恶性心律失常、室颤、猝死 受体阻滞剂竞争性与受体结合 逆转交感神经的激活 减少钙、钠内流，减少钾的外流,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,二、中枢抗心律失常作用 亲脂性受体阻滞剂（如美托洛尔）能有效通过血脑屏障进入中枢 阻断中枢受体，降低交感神经张力，增加心脏迷走神经的兴奋性,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,三、抗室颤、降低猝死的作用 快速性心律失常与猝死关系密切 受体阻滞剂 稳定电活动 室颤阈值升高60%80 降低心率：减少猝死、室颤（发生前均有心率增快） 中枢性：阻断
4、交感神经，使交感神经减弱，使迷走神经作用增强 b受体阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物，其他药物不能替代,图1 恶性快速性室性心律失常是猝死最重要的原因,（Albert CM. Circulation. 2003; 107: 2096-2101）,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,四、抑制交感过度兴奋时的特殊作用 心肌缺血、电解质紊乱等情况致使交感过度兴奋时，可使抗心律失常药物作用减弱或逆转。 受体阻滞剂 缓解或初步逆转强势的交感风暴 控制频繁发作的室颤 五、标本兼治作用 治标：直接的抗心律失常作用 治本：心肌缺血、心衰恶化、高血压 抗儿茶酚胺的心脏毒性 抗心肌缺血 抗RAS、抗高血压等作用,受
5、体阻滞剂 治疗心律失常的适应证,受体阻滞剂治疗适应证,几乎所有的快速性心律失常均为受体阻滞剂治疗的适应证：窦性心动过速、室上性快速性心律失常、房扑、房颤、室性心律失常 静脉：最强适应证 围手术期心律失常 房颤伴快速心室律 电复律后反复复发 伴交感兴奋心血管疾病的心律失常 心肌梗死 高血压 心力衰竭 其他 降低猝死高危患者的死亡率,窦性心动过速,I类推荐；C级证据 窦速有症状 尤其伴焦虑的患者 MI后、HF 甲状腺功能亢进症 受体功能亢进状态 注意：嗜铬细胞瘤患者受体阻滞剂需要与受体阻滞剂联合应用，否则可能由于受体过度激活造成高血压急症,受体阻滞剂治疗适应证,室上性快速性心律失常 减少房性早搏
6、控制心室率 终止局灶性房性心动过速并防止其复发(多见于手术后等交感兴奋时 ) PSVT：静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好 预防PSVT复发：由情绪或运动触发的阵发性心动过速 局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗射频消融是目前主要的根治性治疗手段,受体阻滞剂治疗适应证,围手术期心律失常常见、多变、一般药物有时效果不佳，b受体阻滞剂疗效好,受体阻滞剂治疗适应证,房扑、颤动伴快速心室率房扑、房颤伴快速心室率可严重损害心功能，激活交感，引发猝死，是临床常见的需要紧急处理的急诊心律失常,受体阻滞剂治疗适应证,房扑：不能转复，但能减慢心室率 房颤： 控制心室率 预防发作 转复窦
7、律 转复后维持窦律,受体阻滞剂治疗适应证,心房颤动：控制心室率 静脉：控制心室率，尤其术后等交感兴奋 伴甲亢、AMI、稳定的冠心病、妊娠 静脉：艾司洛尔较多用 口服：作用大小依次 受体阻滞剂地高辛 钙拮抗剂地高辛 受体阻滞剂或地高辛,快速控制房颤心室率的静脉用药,受体阻滞剂治疗适应证,心房颤动：转复窦律 抑制发作、减少发作时间、减轻症状 有利于转复，但效果不如其他抗心律失常药物 减少转复后亚急性复发,ACC/AHA及ESC房颤治疗指南提出：快速房颤心室率的控制需要静脉抗心律失常药物,受体阻滞剂治疗适应证,推荐级别为I级的静脉用药： 受体阻滞剂、钙拮抗剂,对于有高血压、急性心肌梗死、围手术期、甲
8、亢、妊娠合并快速房颤患者首选静脉受体阻滞剂,快速性房性心律的疗效,快速性房性心律的疗效,受体阻滞剂治疗适应证,室性心律失常 对室颤作用不明确，但能有效预防导致心脏性猝死的心律失常，包括： 急性心肌缺血 慢性心肌缺血 心衰 心肌病 交感兴奋相关 精神压力 AMI 围手术期 心衰相关,电转复后室颤复发的应用交感风暴器质性心脏病伴恶性室性心律失常：临床常见心脏急症常发展为室颤需电转复治疗。转复后室颤复发的几率较高临床常用：胺碘酮、心律平预防室颤的复发。部分病例效果不佳，可引起严重的临床后果受体阻滞剂增加疗效,受体阻滞剂治疗适应证,女，50岁，因三度AVB外院植入DDD型起搏器，术后发生多形性室速，蜕
9、变为室颤，先后使用胺碘酮（用后QT间期明显延长）、利多卡因（无效）第一个24小时电除颤101次，次日早6AM给予倍他乐克静推，共计30mg，VT、VF发生减少，6小时后再次室颤3次，下午静推倍他乐克15mg，未再发生VF。呼吸减弱，呼吸机辅助。现一直口服倍他乐克25mg bid。24小时静脉倍他乐克总量：45mg,病例 1,提示,在交感风暴发生后，若需达到受体的完全性阻断，所需剂量可以超过40mg/日。 静脉倍他乐克的半衰期约4.5小时，应在4小时后追加给药，或尽早加用口服制剂 在大剂量应用静脉倍他乐克时，对于病情较重、年龄较大患者应注意呼吸状态。,病例 2,患者，男，72岁，因冠脉三支病变，
10、行择期CABG，术后病人发生室速、室颤，利多卡因和胺碘酮效果不显著。 静推倍他乐克1mg10分钟后，室性心律失常消失，维持窦律4小时，此后再次出现室速、室颤，再次应用静脉倍他乐克1mg，有效，并加用口服倍他乐克。,其他伴有交感增高疾病的心律失常儿茶酚胺增高的心血管疾病伴发的心律失常疗效显著 二尖瓣脱垂 肥厚型心肌病 嗜铬细胞瘤（与受体拮抗剂合用） 肌桥 主动脉夹层动脉瘤 LQTS,受体阻滞剂治疗适应证,受体阻滞剂预防猝死,心脏性猝死的一级和二级预防,AMI HF 扩张性心肌病 长QT综合征 儿茶酚胺敏感性多形室速,1、慢性：快速性心律失常口服给药 2、急性：快速性心律失常静脉给药A. 快速完全
11、阻断交感： 剂量 0.2mg/kgB. 快速不完全阻断交感：剂量0.2mg/kg（215mg）,静脉倍他乐克的应用方法,静脉倍他乐克的药代动力学特征起效快，持续时间较长 起效时间：2 min 达峰时间：1520 min 半衰期：平均4.5小时（28小时）,静脉倍他乐克的应用方法,一、小剂量应用静脉倍他乐克,静脉倍他乐克的应用方法,负荷量：215mg 维持量：原则上不需要静脉维持，如需要520g/min24小时总剂量40mg静注：美托洛尔的半衰期平均4.5小时（28小时）根据心率及临床需要确定是否追加剂量口服：静注后短时间内口服,小剂量给药适合于以下几种情况： 1.医生缺乏应用静脉倍他乐克的经验
12、 2.病人既往情况不明，或怀疑有窦房结/房室结功能障碍 3.病人年龄过大，或有潜在的心功能不全 4.病人以往用过其他抗心律失常药物,静脉倍他乐克的应用方法,静脉倍他乐克的应用方法,5mg静推5min,5mg静推5min,5mg静推5min,间隔1520min,间隔1520min,二、根据药代动力学特点实施的给药方案,静脉给药的临床指标 心率60bpm，（复给 50bpm） SBP 100mmHg ，（复给SBP 90mmHg） PR间期240ms 无支气管哮喘 肺底罗音范围10cm（同时联合应用利尿剂）,静脉倍他乐克的应用方法,给药后目标心率 1）窦性心律 心率下降：20%25%或心率5060
13、bpm 血药浓度：200400nmol/L 口服剂量：200mg/日，才能满足 2）心房颤动 心室率下降：20%25%或心室率100bpm,静脉倍他乐克的应用方法,有效治疗的剂量与时间,有效治疗的剂量,起效时间,静脉倍他乐克常见的副作用,静脉倍他乐克应用中注意事项,一、静脉倍他乐克在治疗快速心律失常时应注意个体化 1.对于以下状态，从低剂量开始 （1）高龄或血流动力学不稳定时 （2）怀疑有潜在窦房结或房室结功能障碍 （3）已应用了多种或较大剂量其他抗心律失常药物2.对于以下情况，剂量偏大主动脉夹层、高血压危象、以及其他原因所致的极度高交感状态,二、静脉倍他乐克应用后，注意维持稳定的血药浓度及时加用口服制剂或静脉维持一段时间，避免反跳、心律失常卷土重来。 三、大剂量应用静脉倍他乐克时，除观察心率和血压外，注意呼吸和神志,静脉倍他乐克应用中注意事项,谢 谢！,
