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1、肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism,同济医院呼吸内科,PE 、PTE and DVT,肺栓塞(PE)：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 肺血栓栓塞症(PTE)：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 深静脉血栓形成(DVT)：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉管腔内形成凝血块。,PE、PTE、DVT,PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。,气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵,肺栓塞,肺血栓栓塞症,DVT,99,90,1
2、,危险因素,原发性存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。 继发性 创伤骨折 外科手术 脑卒中(30-60%) 各种原因的长期卧床 中心静脉插管,慢性静脉功能不全 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 口服避孕药、雌激素 吸烟、肥胖 急性心肌梗死,PTE对呼吸的影响,肺血流动力学障碍 机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况 V/Q失调、肺泡死腔量增大 支气管痉挛、通气受限 肺萎陷和肺不张、肺梗死 肺泡表面活性物质合成的减少 炎症介质引起的血管通透性增加 胸腔积液,PTE对心脏的影响,右心室后负荷的升高 右心衰、心输出量下降、低血压、休克 心肌缺血 低氧血症 冠状动脉痉
3、挛低血压 心肌耗氧量增加 卵圆孔开放,PTE的临床表现,血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克 下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛 患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛,PTE的诊断方法,根据临床情况疑诊PTE 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法) 超声检查：心脏、下肢 对疑诊病例进一步检查以确诊PTE V/Q、 CTPA 、 MRPA 、 PAA PTEDVT的寻因 B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（
4、IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影(PAA),血气、 D-D二聚体,动脉血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症 血气完全正常也不能排除肺栓塞,DDimer 敏感性92100，特异性40 43左右 若D -Dimer 15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 PTE线索和除外其他疾病,心电图“双刃剑”,SQT型 窦性心动过速 T波倒置和ST段下降。 QRS电轴多数右偏，少数也可左偏，或出现顺钟向转位 右室肥厚，低电压和肺型P波等 假性心肌梗死图型 心律失常，完全性或不完全性右束支传导阻滞 特异性差，应用
5、得当有助于诊断 反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断,A 溶拴前 B 溶拴后,SQT、肺型P波，I、aVF导联ST-T波改变,A 溶拴前 B 溶拴后,V1-4导联T波低平倒置，ST5-6下移,B超疑诊或鉴别,可以迅速得到结果并可在床旁进行 虽一般不能作为确诊方法 对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值 可以发现95以上的近端下肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少,右室明显增大，左室减小,核素肺通气/灌注扫描(V/Q),诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损或通气/灌注不匹配 灌注扫描正常可排除肺栓塞 肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤
6、灌注扫描要与胸片和通气显像结合,肺灌注扫描评价,不能区别灌注缺损是肺动脉栓塞或肺动脉闭塞 不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成 只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像的结果就可能正常。因此，该检查往往低估病变的程度和范围 对亚肺段栓塞的检出较敏感。,12月28日,左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。 右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺梗塞。,2 1,3,4,5,6,9 10,7 8,1 2,3,4,5,7,8,10 9,6,肺 动 脉 CTPA 检 查,1，显示管腔及腔内结构；2，可以显示肺段及部分亚肺段,检查方法： SCT MSCT EBCT 增强扫描：
7、CTPA 流速3ml/s 总量100ml 层厚3mm,CTPA直接征象,直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张,新鲜血栓CTPA直接征象,马鞍征,膨松样,轨道征,心腔内血栓,蜂巢征,漂浮征,新鲜血栓CTPA直接征象,12月29日,肺栓塞肺梗死CTPA间接征像,肺梗塞病理：12天 ： 肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，镜下肺间质肺泡坏死、出血，胸膜血性渗出。3 -7天 ： 肺组织坏死形成空洞.1-3 周 ： 后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺
8、不张。,马赛克征,肺梗塞（出血实变）,肺梗塞（空腔形成）,PE,12月29日,02-12-17,来源： 阜外医院,“马赛克”征,螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA),CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 但SCTA检查阴性，不治疗是安全的 (1% ) 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：9097 特异性：9098 定位诊断准确率94,自旋回波(SE) 肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号,.,MRI,EBCT,肺栓塞磁共振（MRI）检查,磁共振成像肺动脉造影(MRPA
9、),征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 以肺动脉造影为对照，MRPA诊断 PTE的敏感性为50%87%，特异性为97%100% MRPA显示亚段栓子受限 Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为 MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的 扫描时间长，对重症患者不利MRPA作为二线检查,肺动脉造影(PAA),直接征象：肺动脉内充盈缺损 管壁不规则，狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均 未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲 右心扩大 肺动脉高压现象,肺动脉造影肺栓塞诊断,1,2,3,6,5,7,9 10,1,2,3,4,5,6,7,10 9,4,1,
10、2,3,1,2,3,4,5,6,7,8,9 10,肺动脉造影解剖,8,8,方法: 有创检查 选择性插管 造影剂40ml， 流速18ml/s,肺动脉造影(PAA),“金标准”，最终诊断的依据 敏感性约为95，特异性为95 98 可获得血流动力学资料 能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断 有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%) 病情危重时，几乎不可能进行该检查,正常,血流中断、减少,左侧血流减少,寻找PTE的成因和危险因素,明确是否并存DVT B超 CTV MRV 肢体阻抗容积图（IPG） 核素静脉造影 X线静脉造影(PAA) 与PTE的检查同时进行 发现患者危险因素，
11、采取相应措施,核素下肢深静脉显像,深静脉血栓诊断要点：1, 显影中断2, 显影延迟，放射滞留3, 侧支循环4, 小腿静脉迂曲扩张 评价：1, 小腿深静脉检出率 90%2, 无创检查方法,滞留,采用Tc99m-MAA 足背静脉注射, 行 照相.,深静脉血栓多普勒超声诊断,股静脉血栓,征像：深静脉增宽，实性回声多普勒断流 充盈缺损压迫探头辩新旧血栓,评价： 敏感性：88-98% 特异性：97100%,征象： 评价： 1, 充盈缺损 准确率 95% 2, 显影中断 金标准 3, 侧支循环,下 肢 静 脉 造 影,20ml2,急性PTE的处理,一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 PTE
12、特殊处理,PTE的抗凝治疗,原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础 适应证 几乎所有PTE和 DVT 禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史 急性PTE的抗凝方案 静脉泵入普通肝素+口服华法令 皮下注射低分子肝素+口服华法令 一直使用皮下注射低分子肝素 使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及APTT（低分子肝素）和PT（华法令）,PTE的抗凝治疗,抗凝药物 普通肝素 首剂 80 - 160 mg iv. 2 4 h 后再以 8 mg / h iv drip. 24 h 总量为 200 240 mg. 连续8 10 天. 监测 APTT 为
13、对照组的 2 倍. LMWH (速壁林) 5天 华法林 首剂 15mg 次日 5 10 mg. 维持量 3.5 5 mg.3 6 个月, 监测 APTT.,急性PTE溶栓治疗,适应证 大面积PTE：尽早溶栓 次大面积PTE：可溶可不溶，倾向溶栓 其他：不推荐溶栓 溶栓药：链激酶、尿激酶、r-tPA 时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内 并发症：出血平均为5%7%，致死性约为l% 与冠状动脉血栓溶栓治疗不同 血栓栓塞而非血栓形成，故可为陈旧血栓栓塞 血栓半径大、所需药物剂量较大 溶栓时需注意下肢血栓可能脱落，造成新的肺栓塞,急性PTE溶栓治疗,溶栓药物 UK 负荷量 4400 lu / kg
14、iv 10 min2200 lu / kg.h. ivdrip 12 h2h 方案 20000 lu / kg ivdrip 2h SK 负荷量 250000 lu iv 30 min1000000 lu / h iv drip 24 h rt PA 50 100 mg ivdrip 2 h,介入治疗方法,导管碎解真空抽吸（局部溶栓 ） 肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞 溶栓抗凝禁忌或内科治疗无效 缺乏手术治疗条件 下腔静脉滤器 下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝仍反复发生肺栓塞 大面积肺栓塞 下肢近端大块静脉血栓溶栓前 伴肺动脉高压的反复性肺栓塞 肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术,外科手术治疗,血栓摘除术 大面积PTE，肺动脉高压在一定范围内 有溶栓禁忌证 经溶栓和其他内科保守治疗无效者 肺动脉血栓内膜剥脱术 严重的慢性栓塞性肺动脉高压 阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端,总结,实际上，我国肺栓塞也相当常见，只是过去由于认识不够，误诊甚多，给人以少见的错误印象。 PTE发病率高、误诊率高（7080）、没有合理治疗病死率高（30）、治疗有效（8） 近年由于国内同道的共同努力，国外研究的进展，使肺栓塞的防治研究变得十分活跃，相信不久的将来会取得更多的成果。,谢 谢！,
