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1、脊髓损伤的康复护理,概述,脊髓损伤(SCI) 是由于外伤,感染等原因造成脊髓结构,功能的损害.引起损伤平面以下不同程度的运动,感觉及排泄功能障碍. 是一种较常见的严重致残的病变.原因以高空坠落最多占41.31%,车祸次之占21.81%,打击伤、砸伤占16.7%,高坡跌下或滑倒占14.6%,运动损伤占2.78 . 脊髓损伤的部位分布:颈椎占28.6%,T1T10占18.2%,胸腰段占50.6%,腰骶段占2.6%。 后期死亡主要原因是并发症,最主要是压疮并发败血症及尿路感染,其次为呼吸系及心脏并发症.,康复目的,SCI康复的目的是防止并发症,提高生存率,促进功能恢复及尽量利用残存功能以恢复生活自理
2、、行动及工作能力。 SCI的康复是-个艰巨的过程,除改善急救及早期治疗质量外,需要康复医疗人员与骨科、内科、泌尿科医师的紧密配合,并需要心理治疗、康复工程、康复护理的通力合作。,康复问题,1.肌肉瘫痪 可以来源于失神经支配的肌肉失能,也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。 2.关节挛缩畸形 长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短,常导致关节挛缩,甚至骨关节畸形,从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。
3、,3.肌肉痉挛 上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控,导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。 痉挛的缺点: 导致较强的皮肤剪力,从而造成皮肤损伤或压疮。 关节活动限制而影响日常生活活动。 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。 诱发疼痛或不适。 痉挛的优点: 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。 预防深静脉血栓形成。,4.压疮 是最常见的合并症,与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等关系密切。压疮的皮肤损害往往是感染的来源,也使患者比较难以保持必要的训练姿势,甚至影响卧位。 5.膀胱和直肠障碍
4、失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理,大小便失禁给患者沉重的心理压力,影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决 6.疼痛 脊髓损伤后的疼痛很常见,原因复杂,主要为中枢性和躯体性疼痛,影响患者生活质量。除了药物外,理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。 7.自主神经调节障碍 自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射,导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。,脊髓损伤康复的设施及条件,病房内应宽敞,病床之间的间隙应不少于1.5米,方便轮椅的出入和上下床.
5、 地面应防滑,厕所应宽大均以坐式马桶为主,两侧要有扶手.洗澡间应有软管喷头同样应有扶手 所有走廊,床头,厕所,洗澡间应安装呼叫护士按钮. 床应有护栏,可摇起,床垫应有适当弹性,必要时配备防压疮垫. 病区应配备体位垫. 病房内要有空调,患者体温调节能力差,出汗少,防止高温时体温控制不良.,早期护理(受伤开始至一个月内),1.现场急救: 对脊髓损伤的急症病人现伤急救时,要注意防止脊髓损伤加重。 搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常,如无异常,可使头颈部固定位置下移动病人,平卧位拉于硬板上,头颈部两侧加垫避免摆动,如检查有神经症状,则纵轴方向轻轻牵引头颈,固定好移至硬板上,迅速转送医院。,早期护
6、理,2.尽早解除脊髓压迫症状 对于脊髓横断完全性损伤病人,在24小时内给予停止损伤病理变化的处理,如脊髓切开、局部冷冻、高压氧、药物应用等都可以改变脊髓损伤后继发变化,利于截瘫的部分恢复。 3.皮肤护理: 必须经常保持皮肤清洁,避免身体局部长时间受压,要定时为病人翻身尤其要注意预防褥疮,要经常视皮肤有无变红破坏。褥疮一旦出现,必须及时处理,防止扩大,并促进早日愈合,早期护理,4.体位处理 为防止挛缩畸形,患者宜卧于有垫褥的硬板床上 . 要鼓励病人多采取俯卧位,逐渐增加俯卧时间,直到能在俯卧位睡眠,还不仅能防止和矫治下肢屈屈挛缩,亦有助于预防褥疮发生和促进膀胱的排空。 对痉挛较明显的患者,还要在
7、卧床或长时间坐位时经常用枕头、软垫等将两膝适当分开。 5.保持呼吸道通畅,防止肺部感染. 可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰,提倡腹式呼吸。,早期护理,6.二便处理. 急性期输液较多,应留置导尿管,处于开放状态,尿道口注意清洁护理,每周应更换尿管. 大便应定时排,可口服缓泻剂. 7.心理护理 由于脊髓损伤为突发性事件,在急性期,病情重,容易产生恐惧、焦虑等不良反应,应及时为患者提供心理支持和生活护理。,8.配合PT师,鼓励病人早期床上康复训练.在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动,12次d,每一关节在各轴向活动若干次即可,以避免关节挛缩。要注意动作轻柔,缓慢,有节奏,活动
8、范围应达到最大生理范围,但不可超过,以免拉伤肌肉或韧带。 髋关节外展要限制在45以内,以免损伤内收肌群。 对膝关节的内侧要加以保护,以免损伤内侧副韧带。 在下胸段或腰椎骨折时,进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内,不可造成腰椎活动。 禁止同时屈曲腕关节和指关节,以免拉伤伸肌肌腱 腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及月国绳肌牵张运动需要特别强调,因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90时才有可能独立坐在床上,这是各种转移训练和床上活动的基础。 高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位,可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。 肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大,
9、不可忽视。,9.直立适应性训练逐步从卧位转向半卧位,或坐位,倾斜的高度每日逐渐增加,以无头晕等低血压不适症状为度,循序渐进。 下肢可使用弹性绷带,同时可使用腹带,以减少静脉血液淤滞。 从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。 颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。,恢复期护理(伤后2到6个月内),一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。 1.肌力训练 重点是肌力3级的肌肉,可以采用渐进抗阻练习; 肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动; 肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。 训练的目标是使肌力达到3级以上,以恢复肌肉
10、功能 脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器,在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力,包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者,还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑,坐位时利用倒立架、支撑架等。,2.肌肉与关节牵张 包括月国绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张 月国绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90以实现独立坐。 内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。 跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩,以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力,从而
11、对痉挛有一定的治疗作用。,3.坐位训练 正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。 床上坐位可分为长坐(膝关节伸直)和短坐(膝关节屈曲)。 实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练,其前提是月国绳肌必须牵张度良好,髋关节活动超过90度。 坐位训练还应包括平衡训练,及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。,4.转移训练 包括独立转移和帮助转移。 帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。 独立转移指患者独立完成转移动作,包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的
12、转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具,例如滑板。,5.步态训练 6.轮椅训练 注意每坐30 min,必须用上肢撑起躯干,或侧倾躯干,使臀部离开椅面减轻压力,以免坐骨结节发生压疮。 7.消化系统护理 饮食要有足够的营养和维生素,多吃富含纤维素的食物.有利于大便的排出.注意钙的补充.,8.小便训练 病情稳定后,将留置导尿管改为间歇导尿法. 制定饮水排尿导尿时间表,24小时饮水总摄入量不超过2000ml。具体方案为: 早中晚三餐饭饮水各400ml,在10am,4pm,8pm各饮水200ml,8pm到次日6am不再饮水. 常用方法: 耻骨上区轻叩法:患者用手轻叩下腹部,产生排
13、尿; 屏气法:患者身体前倾,快速呼吸34次,然后深吸一口气,屏住呼吸,向下用力作排便动作,直至尿流停止; 挤压法:先用指尖对膀胱进行深部按摩,再把手指握成拳状置于脐下3cm处,用力向下腹部加压,直至尿流停止。,9.大便的护理: 脊髓损伤后可能会失去控制排大便的能力。经过适当的训练和处理 ,多数患者的排便功能能够改善。 常用的排便训练方法有: 用手指刺激肛门; 用药物塞肛; 人工排除。 通常,排便训练(每天或隔天一次)按病人的不同需要选择上述其中一种方法。有些病人还需服用一些通便药来协助排便。排便前半小时喝一杯饮品,以刺激肠蠕动。尽可能用坐厕或大便椅加上由右至左的腹部按摩,以增加腹内压,亦有助于
14、排便。,心理护理,脊髓损伤后,病人对突发情况一时茫然不知所措,对于病情的预后也是处于不了解或抱有不切实际的幻想。这一时期,医学上称之为“休克期”。 随着时间的延长,病人感到经医院治疗效果不明显,但又不想承认现实,医学上称之为“否认期”。 当数月过去,病人仍无好转,而且残疾带来很多生活上的不便时,病人会变得痛苦,性情暴躁,向家人发泄情绪。医学上称之为“愤怒期”。 如果家人在此期间能忍病人的种种异常表现,鼓励病人正确对待疾病的后果,让病人和外界残疾人交往,树立战胜残疾的信心,力争回到社会上成为一个有用的人,病人就会转而正视现实,承认现实,顽强地生活下去,进入医学上所称的“承受期”。,并发症的处理,
15、(一)心血管问题及康复 1.心血管功能障碍及相关因素 神经损伤平面胸髓平面以上的损伤可以导致心血管功能障碍。主要为交感神经调节失控和相应的副交感神经改变。T6 平面以上损伤导致交感神经完全失去高级控制,机体的应激能力和血管舒缩能力异常。T6 平面以下胸髓损伤导致部分交感神经失控,腰骶平面损伤不影响交感神经系统,但可以损害下肢血管控制能力。高位截瘫或四肢瘫的患者最常见的异常是低血压和心动过缓,与心输出量下降平行,一般认为与心脏的交感神经张力下降以及血管收缩机制障碍有关。血液淤积在腹部和下肢血管床。 时间因素在脊髓休克恢复后,节段性交感神经功能逐步恢复,心血管功能也逐步得到恢复,最终达到稳定平衡状
16、态。 年龄因素老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧。容易发生冠心病、高血压病以及心衰。,2.常见心血管合并症的处理 心律失常:常见心动过缓、室上性心律失常、原发性心脏骤停 主要防治措施为: 维持适当的呼吸,保证血氧含量,避免低氧血症。 减轻心脏负荷,包括心理治疗,止痛,减少应激;应用能量保存技术,注意排便和排尿时的用力程度; 保持足够的血容量,维持水电介质平衡,定时测定液体出入量,保证重要器官灌注和心脏功能; 避免刺激迷走神经,吸痰或处理气管插管时动作轻柔,可先吸氧,然后吸痰;随时备用阿托品,以防心动过缓;翻身小心,避免过分刺激;发现心律失常或原先有心脏病病史者应该进行连续心电监护;针对心律失常选择适当的药物治疗。,水肿:多发生于下肢。 可以采取适当的体位,下肢适当抬高(包括卧位和坐位)。颈以下水平损伤者可将床脚抬高1015。使用序贯收缩气囊促进静脉回流。使用下肢弹力袜或弹力绷带。患肢按摩,促进肌肉内血液流动和淋巴回流。伤后尽可能早期被动活动活主动(不完全瘫痪者)瘫痪肢体。 体位性低血压:常见于损伤后刚开始恢复活动时。 可以逐步抬高床头,并逐步延长坐的时间;腹部可以采用弹力腹带,减少腹腔血液淤滞;采用起立床逐步训练直立体位;避免焦虑情绪;在轮椅坐位时,腰前倾有助于缓解体位性低血压;必要时采用药物保持心脏收缩力和血管张力,如多巴胺等,防止低血压。,