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1、,米勒麻醉学之,肝脏生理和病理学,主要内容,肝脏生理学 肝脏评估 肝脏病理学 肝脏与麻醉,肝脏病理学,肝脏疾病的常见原因,肝脏疾病的临床表现-对其他系统影响,手术、麻醉对肝功能的影响,肝功能异常病人的麻醉,第一部分 肝脏疾病的常见原因,肝脏疾病的常见病因,乙肝的常规检查,表面抗原(HBsAg )及抗体(抗-HBs)e抗原(HBeAg)及抗体(抗-HBe)核心抗原(HBcAg)及抗体(抗-HBc)乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA103copy/ml),病毒学检查,乙肝五项分析,慢性乙肝的本质是由病毒引发的 免疫清除给肝细胞带来的损伤,免疫系统,免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在,母婴传播,免疫
2、耐受期 不识别 不攻击,免疫清除期： 清除与病毒的较力,病毒占上风,复发,清除力占上风,治愈成功,乙肝的自然演变史,急性 HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%,代偿期肝硬化 5年病死率14-20%,青少年和成人期 5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30% 婴幼儿期,乙肝病毒感染的自然史,新生儿期90,第二部分 肝脏疾病的临床表现-对其他系统影响,肝脏的生理功能,肝脏的代谢作用（蛋白、糖、脂类及胆汁）,肝脏的凝血作用,肝脏的内分泌功能,肝脏的外源性化学物质（药物）的代谢和排泄,肝脏的免疫功能,2.1 肝脏疾病对中枢神经系统的影响,肝性脑
3、病是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,前驱期：少数人可出现扑翼样震颤 昏迷前期：扑翼样震颤极易引出，脑电图异常 昏睡期：脑电图异常 昏迷期：完全丧失神志，不能唤醒,肝性脑病的发病机制,急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。,氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 氨基丁酸学说,氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,肝性脑病的诱发因素,2.2 肝脏疾病对
4、心血管系统的影响,肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力而灌注压、心率、动脉压则正常,肝硬化病人的心血管功能,心血管功能改变的原因,血浆胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力 由于压力感受器介导的反应能力有关。 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性。 腹水膈肌上抬胸内压，跨心壁压力梯度。 洒精能心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的。,2.3 肝脏疾病对呼吸系统的影响,肝硬化门脉高压病人红细胞2，3二磷酸甘油酸含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增
5、加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症,肝硬化患者低氧血症,2.4 肝脏疾病对肾功能的影响,肝肾综合征 肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶缓激肽,PGE2 TXA2 ,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,2.5 肝脏疾病对血液系统及凝血功能的影响,肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。 白细胞减
6、少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II因子减少。I因子也通常减少。,2.6 肝脏疾病对蛋白质代谢的影响,当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：低蛋白血症；甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；血浆氨基酸含量升高；尿素合成减少。 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。,2.7 肝脏疾病对血糖代谢的影响,肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。 肝功能障碍时，利用乳
7、酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。 因此在肝功能障碍病人的麻醉手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。,肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生： 低钾血症 常由以下原因引起：肝细胞对醛固酮灭活减弱；腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；术前利尿剂应用；输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内 所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。低钠血症 低磷血症和低钙血症,2.8 肝脏疾病对电解质代谢的影响,2.9 肝脏疾病对药物解毒功能的影响,肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢： 通过血流灌注的改变而间接地使
8、药物或毒物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。 肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。 血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒。 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长。,第三部分 手术、麻醉与肝脏,手术、麻醉对肝功能的影响,麻醉和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功能，肝血流量的变化取决于： 体循环的动脉压（肝动脉压）内脏血管阻力（门静脉压）中心静脉压（肝静脉压）肝血流量减少，会引起肝细胞供氧不足， 缺氧会造成肝细胞的脂肪变性，甚至坏死。
9、,3.1 麻醉药物对肝功能的影响-吸入麻醉药,所有吸入麻醉药均降低门脉血流，其降低幅度以氟烷为甚而异氟烷最小 异氟烷可直接扩张动脉而增加肝动脉血流，但此种效应为门静脉血流降低所抵消，总的肝血流量仍然降低 氟烷性肝炎的诊断标准：麻醉后3星期内出现不明原因的发热、黄疸；术前无肝病史；排除其他肝毒性原因,3.1 麻醉药物对肝功能的影响,静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、局麻药及肌松药在肝功能正常时影响不明显 静脉麻醉药和麻醉性镇痛药在肝病患者重复多次使用后，药物清除率减慢，有增加药理作用之虑 局麻药在肝病患者代谢减慢，剂量应减量，防止局麻药中毒的发生 去极化肌松药由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶
10、合成减少，药效延长。 非去极化肌松药如泮库溴铵和维库溴铵等在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。,3.2 麻醉、手术操作对肝功能的影响,椎管内麻醉平面高血压下降肝血流减少上腹部手术、交感神经兴奋、直接压迫血管、失血失液过多等均可减少肝血流量酸碱平衡失调，如低二氧化碳血症和碱中毒导致肝血流减少术中应避免过度牵拉胆囊、胆管区域，因该区域有丰富的迷走神经，牵拉后可反射性引起心率减慢、血压下降，甚至心脏停搏,第四部分 肝功能异常病人的麻醉,4.1肝功能异常病人麻醉的术前估计,病史：详细、全面了解病史，特
11、别是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史如黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史; 查体：应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度; 通过对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与分析，初步评估肝脏功能,4.2 肝脏功能Child-Paugh分级,A级：5-6分 低危B级：7-9分 中危C级：10-15分 高危Child-Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%,4.3 肝功能异常病人麻醉的术前准备,术前准备的目的：尽可能矫正术前存在的临床和实验室检查异常。 加强营养，纠正低蛋白血症; 纠正贫血，改善凝血功
12、能，血小板减少的处理; 治疗腹水，纠正水电解质酸碱平衡紊乱; 术前用药。,4.4 肝功能异常病人麻醉方法的选择,麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。 局部小手术、不合并凝血功能障碍病人的手术，尽可能选择局部麻醉或区域神经阻滞麻醉，复合小剂量短效镇静药 对不合并凝血功能障碍的病人中腹部、下腹部、肛门会阴部和下肢手术选连续性硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，一定要慎重 全身麻醉,4.5 肝功能异常病人在全麻诱导中的注意事项,严重肝功障碍,有大量腹水的病人,应按饱胃对待,作快速诱导; 其它肝功障碍病人,诱导应小量多次给药,减少循环波动; 肌肉松弛药需要增加首次剂量才显
13、肌松效果,镇静药物、阿片类药物、肌肉松弛药都应减量使用;维持恰当的麻醉深度,抑制过强的应激反应; 避免使用肝毒性的药物;避免使用氟烷,甚至氨氟醚; 调节通气参数, 充分氧合,恰当通气，避免胸内压过高和低碳酸血症；维持正常平稳的循环功能，绝对禁忌长时间低血压;,4.6 肝功能异常病人在全麻维持中的注意事项,长期肝病所致的内环境紊乱 长期肝病所致的其他重要脏器功能受损; 重度黄疸带来的麻醉问题 黄疸病人常存在凝血酶原时间延长，因此术前需补充维生素K 黄疸病人药酶活力低下，麻药量应减少 黄疸病人心动过缓，注意心血管稳定 黄疸对脑功能的影响会导致苏醒延迟,4.7 肝功能异常病人在术中管理中的问题,作好充分的术前准备，尽一切可能纠正机体的内环境紊乱。 术中减少不必要的用药，以减轻肝脏的解毒负担。 选用对肝脏血流代谢等影响最小的麻醉药。 术中力求血流动力学平稳，减轻肝脏的缺血再灌注损伤。 围手术期除加强生理监测外，更应注意动态监测生化及凝血功能。,4.8 肝功能异常病人的麻醉原则,thanks,
