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1、1,虚 劳,河南中医学院第一临床医学院 中医内科 张淑香,2018/10/3,2,教学目的与要求,1了解虚劳的发病与气血阴阳及五脏的关系。 2了解虚劳的预后与调摄护理。 3熟悉虚劳的定义及证候特征。 4熟悉虚劳与肺痨及一般虚证的区别与联系。 5掌握虚劳的治疗要点及各个证型的辩证论治。,2018/10/3,3,概 述,定 义虚劳又称虚损。是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰,久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性衰弱证候的总称。,2018/10/3,4,虚劳是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，临床较为常见。中医药在调理阴阳、补益气血、促进脏腑功能的恢复等方面，积累了丰富的
2、经验。,2018/10/3,5,历史沿革（1）,素问通评虚实论“精气夺则虚”； 素问三部九候论“虚则补之”； 素问阴阳应象大论“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”； 金匮要略血痹虚劳病脉证并治最先提出虚劳病名，并创立肾气丸、小建中汤、黄芪建中汤； 诸病源候论虚劳病总候论述了多种虚劳证候,具体的提出了五劳、六极、七伤；,2018/10/3,6,历史沿革（2）,金元时期，李东垣长于补脾胃，甘温补中，创补中益气汤； 朱丹溪重视阴精，提出了“阴不足而阳有余”长于滋阴降火，以大补阴丸为代表方； 明张景岳深刻阐发阴阳互根的理论，长于补肾阴、补肾阳。创制左右归饮、左右归丸； 明绮石理虚元鉴为虚劳专著；
3、 清不居集对历代有关虚劳的资料作了系统的汇集整理，是研究虚劳的重要参考书。,2018/10/3,7,疾病范围 虚劳涉及的内容很广,凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤,久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本证的范围.如慢性呼吸系统疾病,心血管疾病、肾脏疾病、消化系疾病、营养缺乏、新陈代谢疾病、结缔组织病等系统多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，发展至严重阶段，呈现慢性虚弱症状为主者，皆可参照本篇论治。,2018/10/3,8,证候特征,1虚劳以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚弱、不足的证候为其特征； 2表现神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，自汗盗汗，或五心烦热，或畏寒肢
4、冷，脉虚无力等 症。 3病程一般较长，症状逐渐加重，短期不易康复。,2018/10/3,9,【病因病机】,一、病因 (一)禀赋薄弱,素体不强 先天不足 父母体虚,遗传缺陷,母亲孕期多病,胎中失养,孕育不足; 后天失养生后喂养失当,营养不良. (二)烦劳过度,损及五脏 1劳逸不当，缺乏锻炼：早在素问宣明五气篇即指出：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。” 2劳倦太过,脾气耗损:忧郁思虑、烦劳过度损伤心脾,气血不足,2018/10/3,10,3房室不节,精气亏虚:早婚多育,房劳伤肾,阴阳 亏损医家四要病机约论也指出：“曲运神机则劳心，尽心谋虑则劳肝，意外过思则劳脾，预
5、事而忧则劳肺，色欲过度则劳肾。” (三)饮食不节，损伤脾胃,生化乏源 暴饮暴食,营养不良,嗜欲偏食，恣食生冷，甘肥油腻，酒热辛辣等原因，都会损伤脾胃，气血来源不足,内不能和调于五脏六腑，外不能洒陈于营卫经脉，而渐致虚劳。,2018/10/3,11,(四)大病久病、失于调理 （因病致虚） 大病之后，邪气过盛，脏气损伤;或热病日久,耗血伤阴;或寒病日久，伤气损阳;或瘀血内结,新血不生;或因寒邪久留，耗伤正气;或因病后、产后失于调理，正气亏损难复等，都会使精气耗伤，由虚致损，逐渐发展成为虚劳。 （五）误治失治，损耗精气 （因病致虚） 如景岳全书虚损指出:“劳倦不顾者多成劳损”;“色欲过度者多成劳损”
6、;“少年纵酒者多成劳损”;“疾病误治及失于调理者,病后多成虚损”。,2018/10/3,12,2018/10/3,13,二、病机 （一）基本病机为脏腑亏损，气血阴阳不足。（因虚致病,因病成劳;或因病致虚,久虚不复成劳） （二）其病理性质,主要为气、血、阴、阳的亏耗;其病损部位,主要在于五脏。一般说来,气虚以肺脾为主，病重者可影响心肾; 血虚以心肝为主,并与脾虚化源不足有关;阴虚以肾肝肺为主,涉及心胃;阳虚以脾肾为主,重证每易影响到心。 （三）病理传变：一脏受病,可以累及他脏;难经有“上损及下,下损及上”的论点。气虚不能生血，血虚无以生气，可致气血并亏；气虚者,阳亦渐衰,血虚者,2018/10/
7、3,14,阴渐不足。阳损日久,累及于阴,阴虚日久,累及于阳,可致阴阳两虚。 （四）本病每见正虚邪实的错杂情况变证 1正虚感邪:气虚卫弱，外邪易侵,外邪犯肺后, 正不达邪，形成虚中夹实的病理变化。 2血虚瘀结:营血内虚，气血运行滞涩，而致瘀血内结,瘀血不去,新血不生,形成血虚瘀结的“干血痨”。 （五）后期脾胃衰败者危 后期虚象必露,五脏俱损而脾胃衰败厌食或少食即脘腹胀闷不适，腹泻便溏化源浩竭，“失谷者亡”、“无胃气则死”危及生命。,2018/10/3,15,【诊查要点】,一、诊断依据 （一）多见神疲体倦,心悸气短,面容憔悴,自汗盗汗,或五心烦热或畏寒肢冷,脉虚无力等症-虚。若病程较长,久虚不复,
8、症状可逐渐加重-劳。(二）具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。 （三）排除类似病证。应着重排除肺痨及其他病证中的虚证类型。,2018/10/3,16,二、病证鉴别 （一）虚劳和内科其他病证中的虚证证型： 1症状特点：虚劳的各种证候，均以出现一系列精气不足的症状为特征，以涉及多脏，甚至整体的虚象为主。而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如眩晕一证的气血亏虚型，以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型则以水肿为最基本、最突出的表现。 2病程：虚劳一般都有比较长的病程，病势缠绵。而其他病证的虚证类型虽然也以久病属虚者居多，但亦有病程较短而呈现虚证者。如泄泻一证的脾胃虚弱型，
9、以泄泻为主要临床表现，有病程长者，亦有病程短者。 3虚弱程度：一般虚证虚弱程度较轻；虚劳的虚弱程度较重。,2018/10/3,17,病证鉴别,(一)其它疾病中的虚证类型,2018/10/3,18,鉴别诊断,(二).肺痨,2018/10/3,19,三、相关检查 虚劳涉及的病种甚多,一般常选用血常规、心电图、X线照片、T3、T4、血液流变学、免疫功能测定等检查。必要时,可选择检查促甲状腺激素释放激素（TRH）、血浆促肾上腺皮质激素、微量元素等检查。有必要结合病人的具体情况,结合原发病，作相应的检查,以便全面地掌握病情,提高疗效。,2018/10/3,20,课程小结,1、虚劳是多种慢性衰弱性证候的总
10、称，其范围相当广泛。禀赋薄弱，劳倦过度，饮食损伤，久病失治等多种原因均会导致虚劳，其共同点是久虚不复而成劳。2、证候特征：脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚弱、不足。病程较长，症状逐渐加重，短期不易康复。3、基本病机：五脏功能衰退，气、血、阴、阳亏损。4、鉴别诊断：应着重排除肺痨及其他病证中的虚证类型。需与肺痨相鉴别：从病因、主症、病位、有无传染性及治疗等方面进行鉴别；还需与其它病证中的虚证类型相鉴别：虚劳的各种证候均以精气亏虚的症状为特征，其他病证的虚证以其主症为主要表现；虚劳病程一般较长，其他病证的虚证类型病程长短均可出现。,2018/10/3,21,【辨证论治】,一、辨证要点： （一）虚
11、劳的辨证，应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。 正如杂病源流犀烛虚损劳瘵源流说：“虽分五脏,而五脏所藏无非精气。其所以致损者有四:曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚。” 一般来说: 气虚损者主要表现面色萎黄、神疲体倦、懒言声低、自汗、脉细； 血虚损者主要表现面色不华、唇甲淡白、头晕眼花、脉细； 阴虚损主要表现口干舌燥、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细数； 阳虚损者主要表现面色苍白、形寒肢冷、舌质淡胖有齿印、脉沉细。,2018/10/3,22,辨证要点,五脏辨证 心病证候：心悸怔忡、胸闷心痛、健忘失眠、口舌生疮； 肝病证候：头痛眩晕、急躁易怒、胸胁胀满、筋惕肉动、目干畏光、视物昏花； 脾病证候：食少
12、便溏、腹胀胃痛、呕吐泄泻、水肿； 肺病证候：咳嗽气促、胸痛咯血、自汗； 肾病证候：腰膝酸软、遗精阳萎、小便淋漓、耳鸣眩晕；,2018/10/3,23,（二）辨兼夹病证的有无,应注意下述三种情况 1、因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。 2、有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。 3、是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。,2018/10/3,24,辨证要点,(三).预后转归 （1）脾肾未衰，元气未败，形气未脱等虚劳之顺证者
13、，能治，预后好； （2）形神衰疲，肉脱骨萎，不思饮食等虚劳之逆证者，难治，预后差；,2018/10/3,25,二、治疗原则应以补益为基本原则,素问三部九候论篇说：“虚则补之”、“损者益之”。 素问阴阳应象大论篇还具体指出:“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。” (一)是从病理属性着眼：必须根据病理属性的不同,分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药;必要时兼顾,如阴阳并补、气血兼顾。 (二)是要从病位着眼：密切结合五脏病位的不同而选用方药,以增强治疗的针对性。若有转化或多脏合病者,可从整体治疗,如肺伤补脾、肝虚补肾、或肺脾合治、肝肾并治。,2018/10/3,26,(三)是从先后天根本着
14、眼：由于脾为后天之本，是水谷、气血生化之源；肾为先天之本，寓元阴元阳，是生命的本元，所以补益脾肾在虚劳的治疗中具有比较重要的意义。 (四)是扶正祛邪，补中有泻：对于虚中夹实及兼感外邪者,从辩证的关系看,祛邪亦可起到固护正气的作用,防止因邪恋而进一步损伤正气。 (五)是从辨病与辨证结合：因病致虚者，针对不同疾病的特殊性求因治疗,一方面补正可以增强体质,以扶其虚;另一方面求因治病,以除致虚之因。,2018/10/3,27,证治分类,1、气虚 肺气虚 心气虚 脾气虚 肾气虚 2、血虚 心血虚 脾血虚 肝血虚,3、阴虚 肺阴虚 心阴虚 脾胃阴虚 肝阴虚 肾阴虚4、阳虚 心阳虚 脾阳虚 肾阳虚,2018
15、/10/3,28,三、证治分类,（一）、气虚主症:面色白或萎黄,气短懒言,语声低微,头昏神 疲,肢体无力,舌淡苔白,脉细软弱.元气不足,脏腑功能减退的表现.1.肺气虚(1)症状:主症：短气息促,声音低怯,咳嗽无力,痰液清稀.兼症:时寒时热,自汗,易感受外邪,面白.舌脉:舌淡、脉弱. (2)证机概要: 肺气不足，表虚不固. (3)治法: 补益肺气. (4)方药:补肺汤加减.,2018/10/3,29,方药：补肺汤 人参、黄芪：益气补肺； 熟地、五味子：益肾敛肺； 紫苑、桑白皮：肃肺止咳； 临床应用 自汗多，加牡蛎、麻黄根； 气阴两虚、潮热盗汗：加鳖甲、地骨皮、秦艽,2018/10/3,30,2心
16、气虚证 (1)症状:主症:心悸,气短,劳则尤甚，兼症：神疲体倦,自汗，舌脉:舌质淡,脉弱。 (2)证机概要:心气不足,心失所养。 (3)治法:益气养心。 (4)代表方:七福饮。人参、白术、甘草：益气养阴；熟地、当归：滋阴养血；酸枣仁、远志：宁心安神； (5)加减:自汗多者，可加黄芪、五味子益气固摄.饮食少思,加砂仁、茯苓开胃健脾。,2018/10/3,31,3脾气虚 （1）症状:主症：饮食减少，食后胃脘不舒，大便溏薄。兼症:倦怠乏力、面色萎黄。舌脉：舌淡脉弱. （2）证机概要: 脾虚失健，生化乏源 （3）治法:健脾益气。 （4）方药:加味四君子汤减。 人参、白术、茯苓、甘草；益气健脾； 黄芪、扁豆：健脾祛湿； （5）加减：,2018/10/3,32,若中气不足、气虚下陷者,可改用补中益气汤以补益中气,升阳举陷。 如兼气滞气逆,胃脘胀满，呕吐嗳气者,加陈皮、半夏和胃降逆。 兼食积停滞者,饱胀、嗳腐，临床可用健脾丸为基础方加减，加健脾益气、理气和中、消食助运（神曲、麦芽、山楂、鸡内金）、清化余邪。 气虚及阳，腹痛即泻，手足欠温，加肉桂、炮姜。,
