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1、糖尿病酮症酸中毒病人的护理 2013-8-5 赵超,杜某某，青年女性，因恶心呕吐3天，憋喘1天，意思不清半天于6-19入住内分泌科，查体:T 38.3 P 132次/分 R 25次/分 Bp 88/45，昏迷状态，憋喘貌，呼吸深快，重度肥胖，全身皮肤可见多处花斑。当日因病情加重转入icu给予气管插管，机械通气。消炎，控制血糖，补液，升压，床边血滤等治疗。患者于6月23日死亡辅助检查：急诊血糖高达测不出，电解质CO2 2.2mmol/L K:3.0mmol/L 诊断 ： 糖尿病酮症酸中毒昏迷低血容量性休克肥胖症,学习目标,1 了解糖尿病2.熟悉糖尿病酮症酸中毒的定义、诱因、 诊断;3.掌握糖尿病
2、酮症酸中毒的护理要点;,糖尿病由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢 性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。,代谢紊乱症候群： “三多一少”多尿、多饮、多食和体重减轻； 皮肤瘙痒 其他：四肢酸痛麻木、月经失调、便秘等。,分型,1型糖尿病 胰岛功能完全丧失 临床也称之为胰岛素依赖型糖尿病 2型糖尿病 胰岛功能相对丧失 临床称之为非胰岛素依赖型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病 属于女性壬辰期间引起的暂时性血糖升高 分娩后大部分都可以自行痊愈,糖尿病慢性并发症,糖尿病大血管病变：动脉粥样硬化； 糖尿病微血管病变：糖尿病肾病，视网膜病变； 糖尿病神经病变：以周围神经病变常见； 糖尿病足,急性并发症,糖
3、尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis DKA） 高渗性非酮症糖尿病昏迷：诱因感染、急性肠胃炎、静脉内高营养等；表现神经精神症状； 感染：疖、痈等化脓性感染；真菌性阴道炎；泌尿系感染等。,什么是酮症酸中毒？,糖尿病酮症酸中毒DKA（diabetes ketoacidosis）：是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,糖尿病酮症酸中毒(机制),糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，产生大量酮体。血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症；尿
4、酮体排除体外增多称为酮尿，临床上统称为酮症。酮体中乙酰乙酸和羟丁酸大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。,主要诱因有哪些？,任何能引起体内胰岛素绝对或相对不足的因素，都可能引起酮症酸中毒的发生，常见的诱因如下：1. 感染是常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发 作。2. 急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态时。3. 胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食不足。4. 胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用。,5. 妊娠和分娩。6. 对胰岛素产生了抗药性。7. 过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物(每天小于100克)。
5、8. 其他不明因素约占10%-30%。,酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况:轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒; 有轻、中度酸中毒者可列为中度; 重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。,糖尿病酮症酸中毒的临床表现主要有哪些?,症状和体征,1.糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期，病人表现 为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻;随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。,2.酸中毒
6、大呼吸和酮臭味 表现为 呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血 pH7.2时可能出现，以利排酸;当血pH7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。,.3 脱水和(或)休克 中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na ，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。,4. 意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大
7、。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。,实验室检查,血糖、尿糖过高 血糖多为16.733.3mmol/L，有时可达55mmol/L以上。 酮体 血酮体升高。尿酮体阳性。 血浆CO2结合力降低,血浆pH7.35。 血气分析 标准碳酸氢、缓冲碱低于正常，碱剩余负值增大，,诊断DKA的要点 (1)糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者;2型糖 尿病并急性感染或处于严重应激状态者。 (2)有酮症酸中毒的症状及临床表现者。 (3)血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。 (4)尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。 (5)
8、酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。,遇到糖尿病酮症酸中毒的患者我们该怎样护理？,1.迅速建立静脉通道入院立即建立两条静脉通道，（最好在同一侧肢体，另侧便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别用于：一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时，及时报告医生改变胰岛素剂量。补液原则：视病情而定，如患者已进入中重度脱水阶段，无心肺功能不全者，在2小时内必须立即快速输入生理盐水10002000ml，在24小时内需达总量30006000ml；如患者合并心功能不全，神志不清者应减慢速度，并插胃管灌液，方能减轻心肺
9、过重负荷，避免心力衰竭及肺水肿的发生；神志清者鼓励饮水，能有效地改善脱水症状,2.按医嘱准确足量使用胰岛素抢救糖尿病酮症酸中毒病人，使用胰岛素与及时补充液体是非常重要的同步措施。注射泵输入法：RI50u+NS50ml(1ml/H即1u/H）按所需剂量连续不断的由注射泵静脉输入，病人在小剂量胰岛素的连续输注下血糖应以大约3.9-6.1mmol/(L.H)速率逐渐下降。如治疗1至2小时血糖下降不明显,胰岛素输注率应增加，对于年轻人，有严重酮症酸中毒高血糖者此剂量可加倍。胰岛素的输注率应以血糖保持在10mmol/L最好,3.严密观察病情的变化定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化，
10、准确记录尿量及出入量。 如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有可能发生心力衰竭。 如出现心率明显加快至140160次/分钟，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。 观察患者的皮肤、粘膜、声调等。如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调低沉，准确记录尿量为治疗用药提供依据。,4.预防感染糖尿病患者，易出现各种感染并发症，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防为主，在按医嘱使用抗生素的同时，护理人员应帮助重病者翻身，拍背、皮肤保持清洁及注意口腔、会阴部的清洁护理。,5.按时采集血标本为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡，及时调整各种治疗方案，杜绝无根据的盲目用药，避免给病人增加痛苦及延误病情。,6.饮食疗法合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。,谢谢大家！,
