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1、AO ALUMNI ASSOCIATION,Ankle Fractures,分型,AO分型AO根据外踝损伤的情况，将踝关节骨折分为A、B、C三型，这三型中又有不同亚型，以1，2，3等数字代表由于踝关节骨折特有的复杂性及其区别于垂直压缩Pilon骨折的必要性，AO将踝关节骨折编码为44,A型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）A1-单纯腓骨骨折A2-合并内踝损伤A3-合并后内侧骨折 B型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合型）B1-单纯腓骨骨折B2-合并内侧损伤B3-合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折 C型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型）C1-单纯腓骨干骨折C2-复合性腓骨干骨折C3-近
2、端腓骨骨折,A型：韧带联合下型足在旋后的位置内收的暴力作用于距骨，导致外侧结构紧张而最先受累。它可以是外侧韧带断裂、骨韧带撕脱或外踝在胫骨关节面水平或稍下的横行骨折。如果致畸型的暴力持续作用，距骨将倾斜，导致内踝的剪切压缩骨折。,B型：经韧带联合型最常见的损伤类型发生在足旋后位上，受到一个轴向的压力。由于距下关节沿着倾斜轴心运动，足的内翻导致距骨的外旋。首先腓骨超负荷发生斜型骨折，骨折线由前向后，从踝关节水平向近端延伸。距骨进一步外旋，并向后方移位，导致后联合韧带损伤或后踝骨折。最后由于距骨向后半脱位，内侧结构受损，导致三角韧带损伤或内踝横向骨折。,C型：韧带联合上型损伤发生于足旋前位，内侧结
3、构紧张，外旋的力量作用于足部。内侧结构首先受损，表现为三角韧带断裂或内踝撕脱骨折。这样，距骨的内侧壁便可以向前移位。距骨外旋，迫使腓骨沿其纵轴旋转扭曲，导致前联合韧带，然后是骨间韧带的断裂。这时，旋转的距骨脱离了位于内侧的胫骨，腓骨与胫骨分离，导致后联合韧带的断裂（少数可以发生后踝的撕脱骨折）。最后，腓骨干间接骨折，骨折的水平取决于骨间膜向近端撕裂的程度。,保守治疗,无移位的或经闭合复位满意的骨折应考虑保守治疗方法。 闭合复位 石膏固定 抬高患肢及冷敷 ORIF 4-6天后考采取手术治疗,手术适应证,1、不稳定的踝关节骨折 2、闭合复位失败，即复位后位置不能接受的骨折 3、垂直压缩的骨折，关节
4、面不平整，闭合复位又达不到满意的位置 4、骨折端有软组织的嵌入,手术时机的选择,手术时机应在伤后6小时之内，即在明显的踝关节明显肿胀出现之前，若局部出现严重肿胀或出现水疱，手术应延迟进行，骨折部位应做临时固定，抬高患肢，冷敷等措施，手术在肿胀和水疱消除后再进行。 肿胀和水疱消除的标志是，表面水疱消退，擦伤处的上皮形成，手术部位的皮纹征出现（踝关节内翻或外翻时皮肤皱纹正常）。,入路,后方入路切口位于跟腱和腓骨肌腱之间，腓肠神经需要避开。解剖经后脂肪垫到胫骨后方。拇长屈肌位于内侧，对于胫后神经和血管起到保护作用。骨折容易辨认和复位。将腿内旋，通过后内侧切口可以显露内踝。,采用的切口,外侧外侧切口仅
5、需较少的软组织解剖，便能进行复位和固定。如果需要接骨板固定腓骨，切口可稍向前以免接骨板处于切口的正下方。小心不要损伤腓浅神经，它行走于切口的前方。较后方的切口用于将接骨板置于腓骨的后缘，或者在必要时显露胫骨的后外侧嵴。这种切口要避免损伤腓肠神经。 内侧标准的内侧切口位于内踝的前方或后方，要保护大隐静脉。,手术技术,一、44-A型踝关节骨折1、骨质较好，大的外踝骨块，可用塑形好的1/3管状接骨板在轻度压力下固定，功能似同张力带2、外踝的撕脱骨块，可用两枚克氏针加张力带固定3、外侧副韧带复合体断裂可缝合。4、伴有后内侧骨块的A3型骨折较少，其总是与内踝的骨块相邻，显露后复位，用小松质骨螺钉从后侧打
6、入。,二、44-B型踝关节骨折 1、短斜型骨折用3.5mm的皮质拉力螺钉固定，可加用1/3管状接骨板作为中和接骨板 2、后方放置1/3管状接骨板作防滑接骨板 3、内踝的内固定可以选择拉力螺钉或张力带 4、胫骨后外侧大的Volkmanns骨块小心复位后，用4.0mm松质骨拉力螺钉由前后方向打入 5、如果Volkmanns骨块的大小不适合用松质骨拉力螺钉，可用3.5mm的皮质骨螺钉作拉力螺钉用 6、拉力螺钉也可由后方打入 7、如果因软组织的嵌入需显露三角韧带，则需要缝合,三、后方防滑接骨板外踝B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短缩。复位方法：从后方推挤远端骨折块同时纠正外旋畸形。如果骨折较复杂，
7、不易用拉力螺钉固定，可将1/3管状接骨板放置在腓骨后方，其支持作用，防止骨折向后方移位。有时拉力螺钉可穿过接骨板与接骨板合用，使用这种方法时，切口需向后移，以便显露腓骨的后缘。通常用5孔或6孔的1/3管状接骨板来覆盖骨折近端顶点。接骨板为直的，可钳夹住腓骨的近端，也可在接骨板的近端螺孔打一螺钉。骨折近端的螺钉打入后可将接骨板压直，将斜型骨折的远端推向前方。接骨板有复位和稳定的作用。腓骨尖端的复位钳在复位时有帮助控制旋转的作用。这时可以打入其他螺钉，拉力螺钉可以穿过接骨板打入。,四、内侧三角韧带不需要常规检查，但如果腓骨固定后术中X线片显示内侧间隙仍宽，或者难以进行腓骨的准确复位时，应探查内侧间
8、隙。若内侧间隙有软骨片或韧带卡入，需要取出。这样，三角韧带便需要修复，其目的是防止术后关节活动中再次卡入。少数情况下，在严重的骨折脱位病例，胫后肌腱可卡入关节间隙而影响复位。B型骨折中，内踝通常因距骨向后脱出踝穴而造成撕脱骨折。骨折线向后内侧延伸。标准的后内侧切口可显露骨折，取出嵌入骨折间隙内的骨膜后，可得到准确的复位。小的尖头复位钳对复位有帮助。用克氏针临时固定骨折，然后用4.00mm部分螺纹的松质骨拉力螺钉固定骨折。如果骨折块足够大，可用两枚两枚平行的螺钉。小的骨块可用一枚螺钉、一根克氏针固定。螺钉的长度只要达到螺纹通过骨折线即可。螺钉过长时，由于干骺端骨质松，特别是年长病人或较迟手术的病
9、人，固定牢度减弱。也可用平行克氏针和张力带固定。,五、后外侧骨块或后踝骨折B型或少数C型骨折中，后外侧角（Volkmanns）骨块经常与外踝同时移位，两者由后联合韧带相连。外踝的精确复位可是向上移位的后踝同时复位，但骨折裂隙仍存在。侧位片上25%关节面的后踝骨块无需固定，除非距骨有向后半脱位的倾向。大的骨块可用拉力螺钉由前向后经小切口固定，或者经后外侧切口直接显露骨块，由后向前用拉力螺钉固定。后者需要较多的分离解剖，但可以较准确的放置螺钉。用由前向后经皮技术时，要记住B型骨折骨块位于胫骨的后外侧角，螺钉的方向要与之对应。,六、44-C型踝关节骨折与A、B型一样，要首先处理腓骨骨折。成功的关键是
10、恢复腓骨的长度及纠正旋转。如果腓骨骨折是短斜型或螺旋形，可显露腓骨，准确复位后用拉力螺钉和1/3管状接骨板固定。如果是多块型，则需间接复位。最好使用接骨板，按腓骨的形态对接骨板塑形，固定于腓骨的远端，跨国骨折粉碎区。在接骨板上方打入一枚螺钉，用接骨板加持器将接骨板轻置于腓骨表面，然后在接骨板与螺钉之间用撑开器撑开，将接骨板向远方推挤，从而拉长腓骨。,七、胫腓联合的位置螺钉下胫腓联合是否需要进一步固定取决于经费联合的稳定性。胫腓前韧带如何胫骨前结节（Tillaux-Chaput结节）一起撕脱或与腓骨一起撕脱，可用一枚小的拉力螺钉固定。腓骨是否需要进一步固定取决于术中牵拉试验。即用骨钳或骨钩拉住腓
11、骨，检查胫腓骨是否有残余的不稳定。如胫腓联合不稳定，需要从腓骨向胫骨固定螺钉。螺钉的方向由后向前25-30，平行于胫骨关节面。螺钉恰好位于胫腓关节的近端。,术后处理,内外侧切口需在无张力的情况下精细缝合。建议在外侧放置负压吸引。 踝关节置于90位后位石膏托固定，以避免足下垂畸形。 鼓励病人早期活动足趾，如2448小时伤口满意，可在监督下进行踝关节的主动活动。主动活动后，是否取掉石膏取决于以下因素：手术固定是否坚固、病人总体的活动情况、病人选择的康复计划。研究表明，早期活动的病人，完全恢复较快。 如果胫腓下联合有螺钉固定，建议在最初的6-8周保护下负重。 胫腓联合螺钉的取出存在争议，可在完全恢复正常活动以前6-8周时取出螺钉。如果损伤的内侧结构和胫腓联合均未做韧带修复，建议保留螺钉并限制完全的活动到10-12周。,
