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1、肝性脊髓病 (hepatic myelopathy),介入科韩绍磊20120102,概念,肝性脊髓病(hepatic myelopathy)又称门-腔分流性脊髓病，是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症，以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征，脊髓侧索和后索脱髓鞘病理改变为主。 多见于手术或自然形成门-腔循环分流，大多数病例与肝性脑病并存，往往脊髓症状被严重的脑病的意识及运动障碍所掩盖而不能做出诊断，直至病理检查时才发现脊髓后索、侧索的脱髓鞘改变。无手术史者，常有明显的腹壁静脉曲张，提示已自然形成了门-体静脉分流。,发生、发展史,多发生于肝硬化失代偿期，肝功能减退和门静脉高压症表现突出。多数患者有反复
2、的上消化道出血、门-体静 肝性脊髓病脉分流术和脾肾静脉吻合术后。无手术史者，常有明显的腹壁静脉曲张，提示已自然形成了门-体静脉分流。肝性脊髓病症状出现的时间，通常是在门-体腔静脉吻合术后或脾肾静脉吻合术后4个月至10年；自然分流的患者在发生黄疸、腹水、呕血等肝损害症状至出现脊髓症状的时间为6个月至8年。也有的病例不经肝性脑病而直接出现脊髓症状。甚至偶有同时及先神经系统症状后出现肝病表现者。,临床研究（一）,肝性脊髓病是肝病晚期一种少见并发症，是在肝硬化基础上发生的脊髓病，而引起颈髓及其以下的脊髓全长、双侧对称的椎体囊性变，约占肝硬化的2.5%。该病于1949年由Leigh和Card首先报道，临
3、床主要表现为30岁50岁发病，几乎全为男性，隐袭起病,逐渐进展，有痉挛性截瘫的症状及体征，无肌萎缩、明显感觉及括约肌功能障碍，既往有慢性肝病、肝性脑病、门体分流术史。,临床研究（二）,多数学者认为肝性脊髓病是一种不可逆的病理过程，病因主要存在两种学说：中毒学说，认为由于门体静脉之间存在人为的或自发的分流，门静脉系统来源的毒性物质未经肝脏解毒便作用于脑、脊髓、引起神经元、轴索及髓鞘的损伤；营养学说，认为由于门体静脉之间存在分流，使肝脏本身的代谢受到影响，导致中枢神经系统所必须的营养物质缺乏，进而导致神经系统的器质性改变。,临床分期,1.肝症状期(神经症状前期)2.肝性脑病期(痉挛性截瘫期)3.脊
4、髓病期,临床表现,1.肝症状期(神经症状前期)主要是慢性肝损害的表现，如纳差、腹胀、乏力、肝脾肿大、腹水、蜘蛛痣、ALT升高、血清总蛋白降低、A/G比值倒置、血氨升高、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张及上消化道出血等。,临床表现,2.肝性脑病期(痉挛性截瘫期)可反复出现一过性脑病症状，主要表现为欣快、睡眠差、兴奋或迟钝等情绪异常；无意识多动、乱跑等行为异常；记忆力与定向力减退等智力异常；言语错乱、躁狂、意识模糊等精神异常；心动过速、颜面和前胸皮肤潮红、小腿及足部异常冷感等自主神经症状以及扑翼样震颤、构音障碍、一过性视力障碍等其他神经症状。头晕、计算力减退，生活尚能自理。但部分病人缺乏脑病期，而由
5、肝症状期直接进入痉挛性截瘫期。,临床表现,3.脊髓病期 脊髓症状与脑病症状并不平行消长、脑症状以反复一过性发作为特征，而脊髓病呈缓慢进行性加重。脊髓病变期常发生于脑病期之后，但也可发生于脑病期之前，甚至无脑病期发生。以双下肢先后出现沉重感，走路自感费力，双下肢肌肉发抖，活动不灵活。逐渐发展成两侧对称痉挛性截瘫，早期呈伸直性痉挛性截瘫，肌张力增加，呈强直状，膝部和踝部直伸，有“折刀现象”，行走呈痉挛步态、剪刀步态。,临床表现,晚期 呈屈曲性痉挛性截瘫，少数可出现四肢瘫，但仍以下肢为重。检查时发现双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，常有踝阵挛和膑阵挛阳性，腹壁反射和提睾反射消失，锥体束征阳性等
6、病理体征。肢体症状一般是对称的，近端较远端症状明显。个别病例有下肢肌萎缩或双手肌萎缩，肌电图正常或神经源性损害。少数患者可合并末梢神经病变，出现两侧对称性袜套样浅感觉减退。偶有深感觉减退。括约肌功能无障碍。伴有肝性脑病时，个别者有尿失禁或尿潴留。,疾病病因,病因和机制尚不完全清楚，多数认为与3个因素有关：严重的肝硬化；存在丰富的门体血液分流(包括手术分流或广泛的侧支循环)；长期的高血氨。同时可能与蛋白质代谢障碍、营养不良、维生素B族缺乏及体内毒性代谢物的积存等多种因素有关。通常肝性脊髓病半数是由门脉性肝硬变引起，1/3系病毒肝炎所致。一般认为可能与肝解毒功能障碍，血氨增高所造成脑组织代谢障碍等
7、有关。此外，与蛋白代谢过程中形成与儿茶酚胺结构相似的假介质，干扰了脑干网状结构上行激活系统介质的正常传递有关。肝性脊髓病多见于有多次肝性脑病发作，施行门脉分流术及部分胃切除术患者。,病理生理,肝性脊髓病由于严重肝病时肝功能明显受损，尤其当门腔或脾静脉吻合术或自然门体侧支循环形成后，来自肠道的许多有毒物质包括氨、硫醇、短链脂肪酸、氨基丁酸等代谢产物不能经过肝脏转化、清除而直接进入体循环，引起脊髓慢性中毒而变性。其中血氨增高是肝性脊髓病的重要因素，因长期高血氨可影响中枢神经系统对氧的利用，造成神经系统损害和功能减退。,病理改变,基本病理改变是肝硬化。中枢神经系统病理改变以脊髓侧索中的锥体束脱髓鞘最
8、为显著，伴有中等度轴索变性的胶质细胞增生。侧索中的脊髓小脑前束、脊髓小脑后束和后束中的薄束可有轻度变性。神经细胞明显减少，代之以神经胶质细胞填充。病理变化自颈髓向下贯穿脊髓全长，但在胸、腰段脊髓的变性最为显著，颈段脊髓以上的锥体束很少受累。脑部病理变化与肝性脑病基本一致，阿茨海默(Alzheimer)型星形细胞广泛存在于大脑皮质深部、豆状核、丘脑、黑质、红核、小脑皮质。在皮质内还可见弥散性层性坏死、神经细胞及髓鞘变性。,诊断依据,1.有急、慢性肝病及肝硬化的病史。 2.做过门-体静脉吻合术、TIPS或有广泛体内自然侧支形成等肝病体征。 3.有慢性脑病和上运动神经元损害症状和体征，青壮年缓慢起病
9、，进行性加重的双下肢痉挛性截瘫，并反复出现一过性意识和精神障碍者应高度怀疑为肝性脊髓病。 4.血氨明显增高是诊断本病的重要依据。一般无肌萎缩、感觉障碍和括约肌功能障碍。 5.脑脊液正常，血清铜氧化酶正常，无角膜色素环。,实验室,1.进展较快的肝性脊髓病多有转氨酶增高、白蛋白下降、球蛋白升高等肝功能异常。慢性起病者以血氨增高为重要的实验室特征，但血氨水平与脑-脊髓损害的严重程度并不呈平行关系。2.脑脊液大多正常，有的蛋白质轻度或中度增高。3.血清铜蓝蛋白、维生素B12、叶酸及梅毒血清检查正常。4.肝豆状核变性并发痉挛性截瘫的患者，在裂隙灯下或肉眼尚可见角膜K-F色素环，血清铜蓝蛋白血清氧化酶及血
10、清总铜量减少，血清直接反应铜量及24h尿排铜量增加等铜代谢的异常。,其他伴随并发症,1.肝性脑病 2.上消化道大量出血 3.感染。 4.原发性肝癌。 5.肝肾综合症 其特征是少尿或无尿、氮质血症、低血钠与低尿钠。 6.门静脉血栓形成。,治疗（1）,治疗：目前无特效疗法，需综合治疗。 病因治疗：首先治疗各种肝病，以护肝对症治疗为主，肝硬变患者积极降门脉压治疗。 肝性脑病治疗：对于肝硬变肝性脑病并发肝性脊髓病，应治疗肝性脑病，限制蛋白的摄入量，口服新霉素、乳果糖以减少肠道氨吸收。鸟氨酸-天冬氨酸、谷氨酸钠、精氨酸降血氨，补充支链氨基酸。,治疗（2）,患者多有一定的肌力，不能行走的原因为肌张力的升高
11、，因此适当的功能锻炼结合肌松剂口服，有助于改善步行障碍；氟马西尼(苯二氮类受体拮抗剂)已被证实可以暂时性地改善肝性脑病的症状，对肝性脊髓病的作用尚有待研究。 脊髓病治疗：给予大剂量维生素B及维生素C，促进神经再生。辅酶A、ATP、肌苷、前列腺素、复方丹参可促进神经功能恢复。 甲钴胺制剂具有促进神经组织传递性。通过甲基转换反应，促进核酸-蛋白质-脂质代谢，从而促进了构成髓鞘的主要脂质卵磷脂的合成，使髓鞘形成。,治疗（3）,手术治疗：国外学者曾行结肠游离术以降低氨吸收，因病死率达50%，已淘汰。Roberto报告1例丙肝后肝硬变肝性脊髓病患者行肝移植，疗效明显。Weissenborn等通过对3例肝硬化并发肝性脊髓病患者行肝移植均获得神经症状改善，指出肝性脊髓病患者神经症状改善程度与第一次出现肝性脊髓病症状及肝移植手术之间的时间长短相关联，及时肝移植为肝性脊髓病提供了一个完全恢复的机会。肝性脊髓病的预后不良，而多数患者症状往往进行性加重，死亡原因主要为肝功能衰竭及其他并发症。,亲！谢谢,
