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1、1,机械通气的撤离,2,概述,呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机。 大部分病人撤机非常快捷和方便，但有的病人如存在严重肺疾病，神经肌肉病变，多器官衰竭等撤机较困难，需要慢速的周密计划撤机。,3,概述,撤机时机的把握 撤机过程 不同疾病撤机特点 呼吸机依赖 撤机后护理,4,临床指标,病人一般情况好转、稳定，原发病得到控制，循环平稳，营养状态及肌力良好。 各脏器功能改善：意识清楚或脑干功能稳定，呼吸功能明显好转，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，对吸痰耐受较好，无缺氧及CO2潴留表现，血压、心率稳定，减低机械通气量，病人能自主代偿。,5,临床指标,内环境稳定：血气分析稳定，酸碱平衡得到纠正，水、电
2、解质平衡，血红蛋白维持在10g/dL以上，吸氧浓度降至40以下，通气频率降至10次/min，PEEP降至5cmH2O以下。 较大年龄组患儿心理状态良好，能理解并配合撤机。,6,肺功能指标,气体交换(氧合)：PaO260mmHg（FiO2200； 通气指标,7,通气指标,RSBI : RR/sVT CROP index : Cdyn NIF (PaO2/PAO2)/RR JRCCM 1999;160:15621566.,8,通气指标,Odile Noizet, etal. Critical Care 2005, 9:R798-R807,9,通气指标,V(D)/V(T) 0.50 V(D)/V(T
3、) 0.65 V(D)/V(T) range (0.51-0.65)Hubble CL, etal. Crit Care Med. 2000 Jun;28(6):2034-40,10,通气指标,Albert Bousso, etal. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):347-53,11,通气指标,250 children received mechanical ventilation 24.4% met the criteria for extubation failure. The mean VD/VT ratio for all cases was 0.62 (
4、0.18) Mean VD/VT ratios for patients with successful and failed extubations were 0.62 (0.17) and 0.65 (0.21) (p = 0.472), respectively.,12,通气指标,NRDS患儿 VT6 mL/kg MV309 mL/kg/min WOB8分)； 无代偿性过渡通气、自主呼吸节律规则，氧合佳。 撤机方法：多数患者需保留人工气道。呼吸恢复后，CPAP或T管撤机。,25,颈髓损伤,同神经肌肉疾患 膈肌起搏刺激系统Raymond P. Onders, etal. J Spinal
5、Cord Med. 2007;30:S25S29,26,胸部外伤,撤机指征：如合并创伤性湿肺，胸片提示病灶吸收、无大量胸腔积液和气胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。 撤机方法：如无明显反常呼吸，通过SIMV或CPAP撤机；如有明显反常呼吸影响氧合，撤机拔管后可行无创通气。,27,腹部外伤,撤机指征： 无活动性出血、血流动力学稳定； 不合并严重腹腔内感染、无麻痹性肠梗阻； 呼吸力学监测无限制性通气功能障碍。 撤机策略：直接通过SIMV或CPAP撤机。由于此类患者常合并胃肠道功能障碍，腹腔感染肠胀气，呼吸支持时间需较长。为防止呼吸机依赖，可用低水平辅助通气。,28,新生儿,指征： 原发病
6、控制或好转，病情稳定。 自主呼吸有力，呼吸机的支持已明显小于自主呼吸的作用。 呼吸道分泌物不多，能耐受每2小时1次的吸痰操作，无全身情况恶化。 FiO20.4，PIP1.96kPa(20cmH2O)，血气正常。 RDS患儿日龄3天。,29,新生儿,步骤： 先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O。 再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6。,30,新生儿,进一步降低PIP，直到低于20cmH2O，并可同时降低PEEP，每次降12 cmH2O，直至降到4cmH2O。 进一步降低FiO2，每次0.05，直到低于0.4。,31,新生儿,降低RR，每次5cycle/min，直
7、到降低至510 cycle/min。 间断地置患儿于CPAP，并逐渐延长置于CPAP的时间，以诱导患儿自主呼吸。如能耐受CPAP1小时以上，应每小时吸痰，复苏气囊加压给氧1次，以防肺不张。 逐渐降低、撤出PSV。,32,新生儿,注意事项 每次降级10分钟后，须作血气分析。 如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停。 如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值。 撤除失败的原因BPD、PDA伴心衰、中枢神经系统损伤等。,33,早产儿,孕龄 机械通气时间,34,早产儿,茶碱 甲基黄嘌呤类能增加机械通气时间小于1周早产儿拔管成功率，特别是极低出生体重儿。（Cochrane Databas
8、e Syst Rev. 2003;(1):CD000139. ） 液体,35,呼吸机依赖,原因 通气功能降低 通气需求增加,36,呼吸机依赖,处理 提供充足的营养支持 纠正酸碱、电解质和代谢紊乱 识别和纠正撤机失败的原因 根据不同病人的具体情况确定个体化撤机方案 降低附加的呼吸功,37,镇静剂,机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗 持续静脉注射Vs间断推注 对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时导致机械通气时间不必要的延长,38,拔管后的误吸与喉头水肿,是拔管后重新插管的主要原因 拔管后误吸的预防措施 体位可能是最
9、重要的 胃的张力、容量及蠕动情况与之相关，因而应积极处理，比如鼻饲时应用胃肠泵持续泵入、适当的胃动力药物等 抑酸剂的应用可能与之有关，故应限制应用 尽量避免应用镇静药物,39,拔管后的误吸与喉头水肿,喉头水肿预防（插管、固定、留置） 喉头水肿处理拔管前应用地塞米松并不能有效预防喉头水肿的发生，拔管后应用地塞米松雾化吸入的作用亦未被证实。（Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD001000 ）,40,撤机与拔管的护理问题,监护问题 包括一般监护、脉氧饱和度、心率、呼吸动度、频率与方式、肺部体征、精神状态等。,41,撤机与拔管的护理问题,禁食 体位 呼吸道湿化 使痰液粘稠度在度度之间 翻身、拍背、吸痰 避免呼吸抑制剂 24小时内控制液量,42,谢谢！,43,
