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1、胃肠道CT检查及其临床价值,复旦大学附属中山医院放射科曾维新,胃肠道影像诊断技术近年来已取得很大的进展，除了常规的胃肠道双重造影检查和内窥镜检查外，CT、MRI、DSA、US、PET等检查技术也广范应用于胃肠道肿瘤影像诊断，并取得了良好的效果。近年发展的新技术有螺旋CT口服法小肠造影，螺旋、多层螺旋CT三维重建，螺旋CT胃、结肠空气铸型成像, 多层螺旋CT的全结肠透明容积再现，以及CT仿真内窥镜技术，它们在胃肠道疾病的诊断上，发挥了重要的作用。,胃肠道CT检查的指征 ： （1）恶性肿瘤的术前分期和评估； （2）腔内、壁内和腔外病变的鉴别； （3）观察恶性肿瘤治疗后的疗效，并了解有无复发； （4
2、）有消化道症状，临床上不能确定病变部位，钡餐和内窥镜检查阴性者。,一 检查技术,（一） 对比剂的应用胃肠道病变的CT检查应合理的使用对比剂，理想的对比剂应符合以下要求： （1）容易被病人接受； （2）物质的密度均匀、稳定，无毒副作用，不被胃肠道吸收； （3）能使胃肠道得到良好充盈，以及很好显示胃肠道壁； （4）不易产生过大的伪影。,1. 阳性对比剂 目前临床上广泛应用的有1%-2%有机碘溶液，具有代表性如泛影葡胺，或1%-1.5%医用硫酸钡混淆液。其优点质均、稳定，不易被胃肠道吸收；胃肠道壁显示欠佳。 2. 阴性对比剂 （主要有气体、脂类物质、水等）以饮用水为代表，其最大的优点是显示胃肠道壁的
3、能力明显高于阳性对比剂，而且方便、病人容易接受。,（二）应用低张药物 胃肠道是运动着的器官,应用低张力药物，可暂时性地抑制其蠕动，减少运动伪影，对提高图像质量有好处。而且低张后的胃和肠道,能使患者容易耐受胃肠腔的被动扩张，有利于病变的显示。,二 检查方法,（一） 常规CT检查： 1. 胃、十二指肠：禁食6-8h，检查前10min肌注低张类药物（如654-2等），口服温开水800-1000ml。病人扫描所取常规仰卧体位，并可根据内窥镜和钡餐检查发现的不同部位肿瘤而定。扫描范围一般从膈面一直向下延续到双肾下极平面。 层厚、间隔为10mm ，增强静脉注射造影剂80-100ml，注射速度2.5-3ml
4、/s，延迟扫描时间45 65秒。,胃、十二指肠,胃窦大弯胃癌,2. 小肠： 禁食6-8h, 检查前45-60min，口服阳性或阴性对比剂1500-2000ml（根据病人耐受情况而定);同时加入口服山梨醇或甘露醇50mg,加快肠道的充盈过程。病人取仰卧位，层厚、间隔为10mm；病变部位不确定者，应作全腹扫描；发现病变部位，可作薄层扫描。,小 肠,3. 结肠： 分为口服法和灌肠法2种，检查前均先作清洁灌肠。 （1） 口服法：检查前1-1.5h, 口服对比剂1500-2000ml、同时加入口服山梨醇或甘露醇50mg。 （2） 灌肠法： 用阴性对比剂，通常为生理盐水作保留灌肠或灌注气体。,结 肠,病人
5、检查视病变部位而定，常规检查均取仰卧位。但直肠位于盆腔后方中线、骶骨的前方，呈弯曲纵行走向；常规仰卧位横断面扫描，在判断病变位置、范围与周围组织的关系，及测量肿瘤距肛门缘的真实距离方面均不理想。在条件允许的情况下，可取坐位CT直接冠状位扫描，对提高直肠癌CT分期的准确性很有帮助。,直肠冠状位扫描,（二）多层螺旋CT技术( Multi-slice spiral CT ）(1)多平面重建 ( Multiplanar Reformation, MPR ) (2)最大密度投影 ( Marimum IntensityProjection MIP ) (3) 曲面重建 ( Curved Planar Re
6、formation CPR ) (4) 表面遮盖显示 ( Shade Surface Display SSD ) (5) 容积积分技术 ( VolumeRendering Technique VRT ),1. 螺旋CT口服法小肠造影 禁食6-8h ，检查前1h，口服1%-2%含碘溶液（或阴性造影剂）1000-1500ml，以确保远段小肠的显示，扫描前半小时及上机前各饮对比剂250ml，使近端小肠、胃和十二指肠显示。在使全部小肠均匀扩张后，肌注低张类药物（如654-2/20mg）。,扫描范围从剑突下至耻骨联合上缘，采用140KV，160-190MAs，层厚3-5mm，螺距1.2-1.5，矩阵51
7、2 512。静脉内给予造影剂80-100ml，速率2-3ml/s，延迟45-65s扫描。以层厚50%重建后传输至工作站作图像后处理，所得资料可用多平面重建(MPR) 和曲面重建(CPR)进行编辑加工、获取轴位、冠状及矢状位图像。此法可显示全部小肠。,多平面重建,曲面重建,平面重建 曲面重建,胃大弯侧胃癌,十二指肠息肉,2. 胃肠道螺旋CT3D/4D重建(Spiral CT 3D/4D Reformation 3D/4D-SCT) 仰卧位，腹部和盆腔一次屏气扫描，层厚3-5mm，螺距1.2-1.5，140KV，160-190MAs，矩阵512 512。以50%重建图像后在工作站作后处理，获取轴面
8、、冠状及矢状位图像。用多平面重建(MPR)及联合曲面重建(CPR)跟踪，沿着兴趣区用软组织演算，取得所需要的多层重建图像。 它可提供胃、肠壁厚度，腔内、外肿块轮廓、范围的影像，也可以在注射造影剂增强后扫描，在后处理重建，进一步显示肿瘤的影像形态学特征。,十二指肠,胃底贲门癌,十二指肠脂肪瘤,CT 造影,3. 螺旋CT胃、结肠空气铸型成像( Air Cast Imaging ACI )应用三维CT成像方法之一的容积积分技术(VRT)。此方法需要胃和结肠充气，以气体作为对比剂。胃充气主要是通过胃内注气或口服产气粉，使胃内充盈气体；结肠充气是通过直肠灌入气体。气体铸型的方法是使气体部分的CT值(-7
9、00HU以下) 处于完全不透明状态(透明度为0)，使用特殊的透明重建(Raysum) 技术，充气的肠管形成良好的对比透明影像。,常用层厚3-5mm，螺距1.2-1.5，120KV，100-150MA，仰卧位，一次屏气完成扫描，以层厚的50%重建图像。使用ACI技术可以进行胃肠道的三维成像，其影像酷似双对比造影。由于三维CT可从任意角度对管腔内进行观察，从而可显示胃、结肠的大体解剖结构，又可显示腔外肿块，这就优于双对比造影。,空气铸型成像,4. 胃肠道CT仿真内镜( CT Virtual Endoscopy CTVE )利用所获取的容积扫描图像数据传至工作站，经特殊的计算机软件对空腔器官内表面具
10、有相同像素值的部分采用容积再现技术（VRT）或表面遮盖显示（SSD）等技术进行三维立体重建以模拟光学纤维内镜效果的方式（Navigator和Fly through技术）来显示其腔内结构，以获取人体腔道内三维或动态三维解剖学图像。 从而可以直接观察空腔器官表面的立体图像，类似解剖标本的粘膜皱襞，尤如内镜所见。,正常内镜图像,显示内腔缩窄环,在SSD图像的基础上，利用自动导航软件设定观察结肠腔的起始上A和终止点B，重建出结肠管腔表面图像，可从直肠到盲肠及从盲肠到直肠二个相反方面的观察，对可疑病变进行远侧面、近侧面、正面及斜面多方向观察；提高了MSCT对胃肠道肿瘤的诊断价值。,胃小弯溃疡,胃体小弯胃
11、癌,CTVE检查目前在胃肠道应用以结肠仿真内镜检查价值最大。它可以显示结肠全程，以及直径5mm的肠息肉及肿瘤，对结肠癌的腔内占位或管腔狭窄的发现极佳，并能显示高度狭窄后的管腔情况。与横断面图像结合更可以了解病变的壁内情况及其与周围解剖结构的关系。,胃角切迹溃疡型胃癌,胃大弯侧息肉,回盲部腺癌,升结肠癌,升结肠癌,直肠癌,结肠单发息肉,结肠多发息肉,直肠腺瘤,Fenlon等对100例病例的研究，CT结肠内镜检出息肉的总的敏感性为71，10mm的息肉敏感性为91，69mm和5mm的息肉的检出敏感性分别为82和55。最近Yee等报道了300例CT结肠内镜的研究结果，对于10mm的息肉和腺瘤的敏感性达
12、100，5mm的息肉和腺瘤的敏感性也分别达82和86。,满意的清洁肠道和充分扩张的肠腔是检查成功的关键。检查结果的假阳性和假阴性往往是由于肠腔扩张不充分和肠腔清洁不彻底所致。其优点在于无创伤，安全性好，患者易于接受，可避免结、直肠镜检查可能导致的穿孔和部分患者因肿瘤阻塞而不能观察病变远端的缺陷。但它有其局限性，如组织特异性差，不能进行活检，对于5mm的腔内占位和较扁平病变敏感性较低。,三 胃肠CT检查的临床价值,（1） 鉴别胃肠道的占位与外来压迫性肿块 胃肠道的占位性病变，尤其是壁内，腔内、外同时生长，向腔外生长的肿瘤与胃肠道外来病变压迫、推移或侵及胃肠者，在胃肠钡剂造影以及内窥镜检查时不易将
13、它们两者加以区别。另外，内窥镜对于系膜小肠的病变，目前来讲仍是盲区。,胃体小弯间质瘤,十二指肠恶性间质瘤,小肠间质瘤,MSCT则可凭借其多平面成像及良好的空间分辨力，能直接显示肿块的大体病理、组织结构、病变的生长和侵犯范围以及肿块与胃肠道和邻近器官的关系；及增强扫描时显示的病变组织增强特性等，有助于正确分辨病变真正的起源及判断病变的性质。所以，我们讲CT对于胃肠道病变的鉴别诊断价值，往往要大于其诊断价值。,（2）用于胃肠道癌肿手术切除可能性的预测 CT检查对于中、晚期癌造成的胃肠腔内肿块，胃肠壁浸润增厚和胃肠外侵犯等病变的判断有其特殊价值。众所周知，胃肠壁的厚度与胃肠腔的扩张程度关系有关；加上
14、CT平扫和增强扫描均难以对胃肠壁的各层组织结构区作出明确的分辨；CT也不易对局限性增厚的胃肠壁作出定性判断，无法显示腔内浅表隆起或凹陷性病变。因此，CT对早期胃肠道癌肿的发现和诊断作用不大。,胰腺癌 十二指肠癌,CT可显示癌肿的浆膜面侵犯情况，一旦浆膜层受侵虽不是手术切除的反指征，也可能预示肿瘤已有腹膜腔内扩散的信号。癌肿侵犯周围脏器，特别是重要脏器通常是不宜做手术或预后不良的指标。CT虽能显示胃肠肿瘤向周围脏器浸润，但在判断癌对脏器实质的浸润，还是反应性粘连包膜相融上，有时会发生一定的困难。,胃窦后壁溃疡型胃癌,十二指肠腺癌,CT在理论上应容易发现腹腔内增大的转移性淋巴结，但实际上在某些部位，如腹壁、系膜、脏器浆膜等，散在分布且较小的、直径2mm的淋巴结，往往被忽略而遗漏。所以，由CT所确认的腹内淋巴结常较手术所发现为少， 毋用否认CT对远处脏器转移灶的发现是有效的。,胃窦癌伴腹腔淋巴结转移,克隆氏,肠粘连,肠粘连/梗阻,CT不能对胃肠道癌肿作出极为正确的TNM分期，但在术前做CT检查可对患者作出病变能否被手术切除的预测，减少不必要的剖腹手术，有较高临床应用价值的 。,
