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1、目录目录1、水泥取样、水泥取样2、砂取样、砂取样3、碎石取样、碎石取样4、混凝土速凝剂取样、混凝土速凝剂取样5、混凝土用水取样、混凝土用水取样6、喷射混凝土试块取样、喷射混凝土试块取样7、混凝土试块取样、混凝土试块取样8、砂浆试块取样、砂浆试块取样9、砖、砌块取样、砖、砌块取样10、防水材料取样、防水材料取样11、锚杆取样、锚杆取样12、混凝土用钢筋取样、混凝土用钢筋取样13、锚索取样、锚索取样14、锚固剂取样、锚固剂取样见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称水泥取样地点取样部位水泥堆放地不同部位共 20 个采样点取样数量12kg取样日期见证记录
2、:年 月 日在工地仓库同一编号的水泥（20 袋）中采集样品 20 个，共计 12kg，装袋封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称砂取样地点工地料场取样部位砂子堆放地上、中、下不同部位取样数量40kg取样日期见证记录:年 月 日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 5kg，共采集样品 40kg 搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表S
3、MJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称碎石取样地点工地料场取样部位碎石堆放地分上、中、下不同部位取样取样数量80kg取样日期见证记录:年 月 日在工地料场碎石堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 10kg，共采集样品 80kg 搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称混凝土速凝剂取样地点工地仓库取样部位速凝剂堆放地分上、中、下及四周取样取样数量4000g取样日期见证记录:年 月 日在工地仓库速凝剂堆放地分上、中、下
4、及四周不同部位16 个点抽取等量样品 16 份，每份样品为 250g，共采集样品 4000g 混合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称混凝土用水取样地点井底水仓取样部位水仓抽取取样数量5kg取样日期见证记录:年 月 日在西区水源地抽取样品，取样 5kg，装瓶封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称喷射混凝土试块取样
5、地点西区辅助运输巷取样部位巷道 200250m 段取样数量一组三块取样日期见证记录:年 月 日在西区辅助运输巷 200250m 段喷浆成巷过程中随意抽取，向模具内喷浆制成试块（共一组三块，规格 100100100mm） ，在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称混凝土试块取样地点西区辅助运输巷取样部位50100m 段取样数量一组三块取样日期见证记录:年 月 日在西区辅助运输巷 5010m 段地坪及水沟工程施工过程中，从拌
6、好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（共一组三块，规格150150150mm） ，在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称砂浆取样地点回风巷风桥工程取样部位风桥砌墙取样数量一组 3 块取样日期见证记录:年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（抗压试验：一组三块；抗折试验:一组六块；规格150150600mm；抗渗试验：每组 6 块，规格顶直径 175mm，底直径185mm，高
7、150mm） ，在井下同等条件下标准养护 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称砖、砌块取样地点回风巷风桥取样部位工地料场取样数量砖 15 块、砌块 5 块取样日期见证记录:年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地堆料场砖（或砌块）堆放地四周及上、下、中不同部位抽取砖块 15 块（代表批量 3.515 万块）（或砌块 5 块，代表批量 10 万块） ，封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日
8、期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称防水材料取样地点工地仓库取样部位取样数量1000mm取样日期见证记录:年 月 日在 3#楼工程施工过程中，从工地仓库卷材堆放地不同部位随机抽取样品 卷（要求：总量大于 1000 卷时取 5 卷，总量 5001000卷时取 4 卷，总量 100500 卷时取 3 卷，总量小于 100 卷时取 2 卷） ，去掉300mm 端头后取样封扎，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：
9、样品名称锚杆取样地点取样部位随机取样取样数量3 套取样日期见证记录:年 月 日在回风巷工程施工过程中，在工地仓库锚杆堆放地从上、中、下不同部位抽取锚杆 3 根及随机抽取部件进行配套，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称混凝土用钢筋取样地点取样部位随机取样取样数量2 根取样日期见证记录:年 月 日在 3#楼施工过程中，在工地钢筋材料堆放地随机抽取样品 2 根，按规定切取样品（要求：试样长度，试样直径在 6.520mm 时，抗拉 200400mm；
10、弯曲 250mm。试样直径大于 2232mm 时，抗拉350450mm；弯曲 300mm；盘圆钢筋去掉 1m 以上的端头后截取） ，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称锚索取样地点取样部位随机取样取样数量2 根取样日期见证记录:年 月 日在西回风巷施工过程中，在工地锚索料堆放地随机抽取样品 2 根，按规定切取 1m 样品，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样
11、记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称锚固剂取样地点工地仓库取样部位随机抽样取样数量3 根取样日期见证记录:年 月 日在工地仓库锚固剂堆放地分上、中、下不同部位抽箱取样3 根，装袋封口，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称取样地点取样部位取样数量取样日期见证记录:取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注见证取样记录表见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.126工程名称： 编号：样品名称取样地点取样部位取样数量取样日期见证记录:取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：备注
