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1、拯拯 救救 生生 命命 的的 快快 速速 反反 应应 团团 队队首次医疗接触急性胸痛患者10min 内完成首份心电图 胸痛持续 20min 以上者且距发 病时间 3hr 以上者查 Tnl /T明确的缺血证据？再次评估症状及心电图 持续胸痛者 15-30min 复查无症状者 4-6 小时复查 症状复发者随时复查4-6h 后复查 Tnl /T心电图 ST 段抬高或压低 0.10mV（胸导抬高 0.20mV）Tnl /T 升高症状体征是否提示 AD?明确的缺血依据？进入 AD 筛查流程进入 ACS 诊治流程非 ACS 胸痛鉴别诊断流程否是是否否是珠江医院珠江医院胸痛中心胸痛中心胸痛中心诊治流程胸痛中
2、心胸痛中心 STEMISTEMI 救治流程图救治流程图STEMI 症状EMS 系统自行到达网络医院胸痛中心 快速诊断、评估90min 内可完成 PCI？直接 PCI 手术成功FMC 后的 3-24hCAG 根据需要 行延迟 PCI失败补救性 PCI 手术立即溶栓2 小时内可行转运 PCI？是否院际绿色通道溶栓成功？是否中危组具备以下条件之一：1.糖尿病;肾功能不全;2.左室射血分数140。（-）出院一级预防危险因素： Tnl（+） 动态性 ST 或 T 波改变 DM肾功能不全（eGFR75 岁，则氯吡格雷 75mg qd 并坚持 75mg qd）尿激酶 150 WU+100ml 生理盐水，30
3、mins 滴完 溶栓结束后 12h 皮下注射伊诺肝素 4000U/12h，共 3-5d一、症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。FMC 后的 3-24hCAG 根据需要行择期 PCI并发症处理CCU 病房监测、评估病房监测、评估确诊 STEMI，拒绝急诊 PCI 术无冠脉溶栓禁忌症签署溶栓治疗知情同意书二、心电图记录:1.溶栓前应做 18 导联心电图2.溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图,正后壁、右室梗塞仍做 18 导联心电图3.以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。三、心梗指标监测：发病后6h、8h
4、、10h、12h、16h、20h 查 TnT、CK、CK-MB。溶栓效果评估溶栓成功溶栓失败补救性 PCI冠脉溶栓禁忌症冠脉溶栓禁忌症1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血 等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤 性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以 及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍 21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6 小时至 半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。冠脉溶
5、栓适应症冠脉溶栓适应症1.持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油症状 不缓解。 2.相邻两个或更多导联 ST 段抬高在肢体导 联0.1mV、胸导0.2mV。3.发病6 小时者。4.若患者来院时已是发病后 612 小时,心 电图 ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛 者仍可溶栓。 5.年龄70 岁。70 岁以上的高龄 AMI 患者, 应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、 糖尿病等因素,因人而异慎重选择。急性主动脉夹层诊治流程急性主动脉夹层诊治流程是患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血压高，或体检发现可疑主动脉夹层患者1.平车推入抢救室或监护室，请相关科室会诊 2.监测维持生命征
6、，评估患者意识状况 3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉） 4.心电监护 5.测量患者四肢血压及动脉搏动情况病房处理情况： 1.吸氧 2.降压、控制心率： 1)血压控制在 100-120mmhg/60-70mmhg 2)心率控制在 60-80 次/min。 3.镇痛：可应用哌替啶 50-100mg 肌肉注射或 吗啡 5-10mg 皮下注射等镇痛处理1.密切观察患者疼痛性质、部位、程度缓解或 加重情况 2.积极与病人沟通，使病人生理、心理处于最 佳状态，配合抢救及护理联系 CT 室值班人员 30 分钟内急诊胸腹主动脉 CTA主动脉夹层进一步查找其他胸痛疾病否A 型主动脉夹层B 型主动脉夹层
7、收心胸外科监护室收心内科 CCU紧急外科手术治疗 临床情况 是否稳定尽早介入 治疗紧急介入 治疗具备以下任一项即为临床不稳定：持续或间断疼痛 难以控制的高血压 进行性肾功能不全 胃肠缺血表现 肢体缺血表现 偏瘫或截瘫 中量或者逐渐增加的胸腔积 液急性肺动脉栓塞诊治流程急性肺动脉栓塞诊治流程单阳性或双阴性双阳性否 是胸痛患者PE 的高危人群1.DVT 高危人群 2.症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕 厥、晕厥和/或咯血 3.体征：呼吸频率增加(超过 20 次/ 分)、心率加快(超过 90 次/分)、 血压下降及发绀；肺部听诊湿啰 音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉 瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂， 三尖瓣
8、区可闻及收缩期杂音；颈 静脉怒张、体循环淤血；低血压 和休克。否高度怀疑 PE实验室检查： 1.血气分析：可表现为低氧血症、 低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度 P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒 2.血浆 D 二聚体: 血浆 D 二聚体测 定的主要价值在于能排除急性 PE，尤其是低度可疑患者，而对 确诊 PE 无益。肺动脉 CTA危险分层是否确诊 PE？进一步查找其他胸痛疾病高危评估临床风险 肺栓塞严重指数（PESI）休克或者低血压PESI 分级 III-IVPESI 分级 I-II中危右心室形态与功能 生物标志物1. 心电图：V1 呈 QR 型， SQT(即导联 S 波加深，导联出现 Q/q
9、波及T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。2. UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等3. X 线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等中高危中低危抗凝；监测； 补救性再灌 注住院；抗凝低危早期出院 院外抗凝直接再灌注 治疗否是肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本 sPESI指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1 分（若年龄80 岁）男性+10 分- 肿瘤+30 分1 分慢性心力衰竭
10、+10 分慢性肺部疾病+10 分1 分脉搏110bpm+20 分1 分收缩压30 次/分+20 分- 体温125125 分为分为 V V 级。级。肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本 sPESI指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1 分（若年龄80 岁）男性+10 分- 肿瘤+30 分1 分慢性心力衰竭+10 分慢性肺部疾病+10 分1 分脉搏110bpm+20 分1 分收缩压30 次/分+20 分- 体温125 分为 V 级。急性肺动脉栓塞诊治流程急性肺动脉栓塞诊治流程胸痛患者PE 的高危人群4.DVT 高危人群 5.症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕 厥、晕厥和/或咯血 6.体征：呼吸频率增加
11、(超过 20 次/ 分)、心率加快(超过 90 次/分)、 血压下降及发绀；肺部听诊湿啰 音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉 瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂， 三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈 静脉怒张、体循环淤血；低血压 和休克。否高度怀疑 PE实验室检查： 3.血气分析：可表现为低氧血症、 低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度 P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒 4.血浆 D 二聚体: 血浆 D 二聚体测 定的主要价值在于能排除急性 PE，尤其是低度可疑患者，而对 确诊 PE 无益。肺动脉 CTA危险分层是否确诊 PE？休克或者低血压4. 心电图：V1 呈 QR 型， SQT(即导联 S 波加深，导联出
12、现 Q/q 波及T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。5. UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等6. X 线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等单阳性或双阴性双阳性否 是进一步查找其他胸痛疾病高危评估临床风险 肺栓塞严重指数（PESI）PESI 分级 III-IVPESI 分级 I-II中危右心室形态与功能 生物标志物中高危中低危抗凝；监测； 补救性再灌 注住院；抗凝低危早期出院 院外抗凝直接再灌注 治疗否是
