肥胖患者麻醉管理专家共识

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1、肥胖患者麻醉管理专家共识肥胖患者麻醉管理专家共识一、肥胖的定义 肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食 物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。 体重指数（body mass index,BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体 重（以 kg 计算）除以身高（以 m 计算）的平方（BMI=kg/m2） 。世界卫生组织定义 BMI=25kg/m2 为超重，=30 kg/m2 为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾 病的特点，BMI23-24.9 kg/m2 为肥胖前期，=25 kg/m2 为肥胖（表 1） 。BMI 是一种较为粗 略的指标，定

2、义肥胖特异性高，敏感性低。相等 BMI 值的女性体脂百分含量一般大于男性。表格 1WHO 亚太地区过瘦 BMI=40 BMI=35在临床中使用腰围（waist circumference ，WC）而不是 BMI 来定义促成代谢综合征的脂 肪重要成分。腰围是腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。 脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性指标有更强的关联。腰 围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静 呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部分，松解应适度，测量过程中避免吸气，并应保持 软尺各部分处于水平位置。 我国提出了中国

3、人肥胖诊断的 BMI 界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表 2.CT 和 MRI 可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。 表表 2 中国成人超重与肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病中国成人超重与肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系危险的关系分类 体重指数（kg/m2） 腰围（wc）男：95女：=90体重过低* =28 高 极高 极高*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集：*体重过低可能预示有其他健康问题二、肥胖的流行病学二、肥胖的流行病学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁 人类健康，并呈现全球流行的态势。

4、根据 2012 年“中国居民营养与健康状况调查” ，全国 18 岁以上成人超重率为 30.1%，肥胖率为 11.9%，比 2002 年上升了 7.3 和 4.8 个百分点。 6-17 岁儿童青少年超重率为 9.6%，肥胖率为 6.4%，比 2002 年上升了 5.1 和 4.3 个百分点。三、肥胖的病理生理学三、肥胖的病理生理学 1.脂肪分布脂肪分布 腹部肥胖在男性更为常见，髋部、臀部周围的外周脂肪更多见于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔内蓄积过多，称为“中心型肥胖” 。中心型肥胖相关的代谢紊乱发生率 较高，更易合并代谢综合征。目前认为腰臀比男性1.0、女性0.8 是缺血性心脏病，脑卒 中、糖尿病

5、的一项强的预测指标。 2.代谢综合征代谢综合征 肥胖患者多合并代谢综合征（metabolic syndrome MS） ，伴有腹型肥胖、 血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压以及其他特点，MS 与心血管事件显著相 关。国际糖尿病联盟（IDF）提出代谢综合征的新诊断标准（表 3） 。控制肥胖及其并发症 的发生将有益于 MS 的预防。表表 3 代谢综合征的诊断标准代谢综合征的诊断标准指标 定义值基本条件 中心性肥胖 男性腰围=90cm；女性=80cm 合并下列 4 项中任意 2 项 甘油三酯水平升高 1.7mmol/L，或已经接受相应治疗 高密度脂蛋白水平降低 男性=130mmHg 或舒张压

6、=85mmHg 或已接受相应治疗或此前已诊断高血压 空腹血糖升高 =5.6mmol/L 或已接受相应治疗或此前已诊断 2 型糖尿 病3.呼吸系统呼吸系统 （1）功能残气量下降：肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区 域性肺不张和肺内分流增加。全身麻醉使这些变化更为明显，肥胖患者麻醉后功能残气量 减少 50%，而非肥胖患者只减少 20%。功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能 力下降。 （2）肺顺应性下降：胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺顺应性降低，气道 阻力增加。当肥胖患者仰卧位时，肺顺应性降低和气道阻力增加更为明显。少数病态肥胖 并伴有心功能障碍的患者根本无

7、法耐受仰卧位，仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭，称 为肥胖仰卧位死亡综合症（obesity supine death syndrome） 。 （3）静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加：因体重增加，氧耗和二氧化碳生成增多，肥胖 患者需增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。 （4）阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）：OSA 的定义为睡眠期间 呼吸暂停时间大于 10 秒，睡眠期间可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。肥胖是导致睡眠呼 吸暂停最主要的危险因素。肥胖患者睡眠时周期性地出现部分和完全的上呼吸道梗阻，可 有频繁出现的呼吸暂停和低通气。而部分

8、的上呼吸道梗阻导致低通气，所以此概念也称为 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS）. OSAHS 患者即使是轻度镇静也可以引起气道的完全塌陷和（或）呼吸暂停。慢性夜间低氧 血症会导致肺动脉高压、右心室肥厚和（或）右心室衰竭。 患者的 OSAHS 很容易漏诊。一项针对 170 例拟行外科手术的患者进行的研究发现，术前 只有 15%的患者被诊断为 OSAHS，但通过术前检查却发现有 76%患者合并 OSAHS。因此。 建议高危患者术前进行多导联睡眠图检查以发现 OSAHS。 4.心血管系统心血管系统 （1）高血

9、压：肥胖患者患轻度至中度系统性高血压的几率比瘦者高 3-6 倍，50-60%肥胖 患者患高血压。其机制与胰岛素对交感神经系统的作用及细胞外体液容量有关。高血压若 未控制可发展为离心性和向心性混合的左心室肥厚，最终导致心力衰竭和肺动脉高压。体 重减轻可明显改善甚至完全消除高血压。（2）冠心病：肥胖可能是缺血性心脏病的独立危险因素，但证据不足。冠心病在中心型 肥胖患者中更常见。年轻的肥胖患者可见其单支血管的冠状动脉病变发生率较高，尤其是 右冠状动脉。 （3）心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素，机制可能是容量超负荷和血管硬 化导致心脏结构性和功能性改变。心力衰竭是发生术后并发症的主要危险因素

10、。 （4）心律失常：窦房结功能紊乱和传导系统脂肪浸润可导致心律失常的发生率增加，如 房颤发生率增加 1.5 倍，同时心源性猝死的发生率也明显增加。随着 BMI 增加，QT 间期延 长的发生率也相应增加。 （5）消化系统）消化系统（1）肝胆疾病：肥胖是非酒精性脂肪肝病最重要的危险因素，多合并肝功能异常，因 此选择麻醉药物时，应关注其对肝功能的影响。肥胖患者发生胆囊和胆管疾病的风险增加 3 倍，其中胆石症常见。（2）胃排空及胃食管反流病：肥胖本身并不是胃排空延迟或胃食管反流病的危险因素。 肥胖患者在平卧位时，腹内压明显升高，合并胃容量的扩大，围术期发生反流误吸的可能 性增高。6.血栓形成血栓形成

11、肥胖患者处于高凝状态，进而增加心肌梗死、卒中、静脉血栓形成的风险。 肥胖女性术后静脉血栓发生率是体重正常者的 10 倍。术后的高凝状态持续时间可能超过 2 周，预防血栓形成的时间长短要考虑手术类型和 BMI. 7.其他其他 肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、肾癌及食管癌发生的 风险增加。肥胖患者围术期感染发生率增加，称为肥胖炎性综合症。肥胖患者脑卒中风险 增加，还可伴有自主神经系统功能障碍和周围神经病变症状。骨关节炎和退行性关节病趋 势与肥胖的流行密切相关，此类患者手术时需特别关注。四、药四、药 理理 学学1.最常用的体重名词最常用的体重名词 （1）全体重（total bo

12、dy weight ，TBW）：即患者实际体重。 （2）理想体重（ideal body weight，IBW）:按照正常体脂比，随着年龄变化，可由身高和 性别近似计算。男：身高-100（cm） 女：身高-105（cm） （3）瘦体重（lean body weight，LBW）：即去掉脂肪的体重，最常用的计算公式如下：LBW(kg)= 9270*TBW(kg) 6680+(216*BMI(kg/m2) （男性） LBW(kg)= 9270*TBW(kg) 8780+(244*BMI(kg/m2) （女性） （4）校正体重（adjusted body weight，ABW）:调整体重的计算考虑到肥

13、胖者的瘦体重和 药物分布容积的增加。ABW(kg)=IBW+0.4(TBW-IBW) (kg) 2.常用药物剂量的计算常用药物剂量的计算 肥胖相关的生理学变化可导致许多药物的分布、结合及消除发生改 变，证据显示肥胖者麻醉药物分布容积的变化并不相同，不能统一定量，麻醉药物计算依 据详见表-4.肥胖患者对吸入麻醉药的脱氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷较异氟烷或丙泊 酚苏醒更快。表表 4 相关药物剂量计算推荐依据相关药物剂量计算推荐依据瘦体重 全体重丙泊酚（维持剂量） 丙泊酚（负荷剂量） 芬太尼/舒芬太尼/瑞芬太尼 咪达唑仑 罗库溴铵、维库溴铵 琥珀胆碱 阿曲库铵/顺阿曲库铵（维持剂量） 阿曲库铵/顺

14、阿曲库铵（负荷剂 量） 对乙酰氨基酚 泮库溴铵 吗啡、利多卡因、布比卡因 体重超过 140-150kg 已不适用靶控输注。五、肥五、肥 胖胖 的的 治治 疗疗肥胖的治疗可分为非药物治疗、药物治疗及外科治疗。随着临床认识的提高，肥胖症治 疗手术越来越多，较常见的手术方式有 Roux-Y 形吻合胃旁路术、腹腔镜下的可调节性胃囊 带术、腹腔镜下袖套式胃切除术、空回肠旁路或胆胰分泌转流术，其中不同手术方式各有 利弊。肥胖治疗性手术的并发症和病死率取决于年龄、性别、BMI、并存疾病、手术类型 及复杂程度、外科医师和手术中心的经验。最严重的并发症包括吻合口瘘、狭窄形成、肺 栓塞、白血病、胃脱垂及出血等，较

15、少见并发症有伤口裂开、疝气、血肿形成、淋巴囊肿 和继发线排出等。某些手术方式可出现营养性并发症及倾倒综合征。六、麻六、麻 醉醉 管管 理理（一）术前评估 所有肥胖患者均应进行全面的术前评估，病史采集和体格检查应着重于对呼吸系统、 气道及心血管系统的评估，同时应重点识别和筛查 OSAHS 和高血栓风险的患者。减肥手术 死亡风险分层（obesity surgery mortality risk stratification，OS-MRS）同样适用于肥胖患者非 减肥手术，4 分5 分的患者术后需要更加密切的监测（表 5） 。对于肥胖患者，还应评估其 外周静脉置管是否容易，超声引导肘前静脉置管相比中心静脉置管更可取。 表表 5 减肥手术死亡风险分层减肥手术死亡风险分层 OS-MRS（同样适应于肥胖患者非减肥手术）（同样