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1、XX 县中医院入院记录 科别：骨病房：高 1床号：门诊号： 住院号： 医疗保险号：200816446科住院病历（第1次） 过敏史：姓名：XXX性别：男年龄：52 岁籍贯：XX省XX县职业：务农婚配：已 民族：汉族入院日期：2013.3.23.16:00现在住址：XX 镇 XX 村邮编：475500病史采取日期:2013.3.23.16.30联系人姓名：XXX与患者关系：父子病史叙述者：患者联系人住址：同现住址电话： 无可靠程度：基本可靠主 诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限 2 小时。现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我
2、院就诊。经检查以 1、 “左股骨粗隆间骨折”2、AIDS 为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及 输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。个人史：出生本地，78 年到 82 年在武汉服兵役。有烟酒史。婚姻史；23 岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育 1 男 1 女，均体健。家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹，均体健。无家族遗传及传染病史记载。体格检查T ：36.5， P：78 次/分， R：20 次/分， BP：130/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身
3、皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听续 页姓名：XX 性别：男 年龄：52岁 床号：高 1 住院号：200816446- 1 -诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出
4、病理反射专科情况伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋位，较健侧短缩 2 公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。辅助检查血常规：HGB：133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00 HCT: 36.50 血糖：5.46 HBsAg:（-） HIV:(+) DR 片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。 心电图：1、正常心电图。2、T 波改变。3、明显的逆钟向转位。 入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、AIDS。住院医师：主治医师：续 页姓名：XX 性别：男 年龄：52岁 床号：高 1 住院号：200816446- 2 -2
5、013-3-23 16：30. 首次病程记录患者：XXX，男，52 岁，摔伤后以“左髋部肿痛，活动受限 2小时”为主诉， 两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查以 1、 “左股骨粗隆间骨折”2、AIDS 为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。入院查体： T ：36.5， P：78 次/分， R：20 次/分， BP：130/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
6、大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。专科情况：伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋位，较健侧短缩 2 公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。初步诊断：
7、1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、AIDS诊断依据：1.有明显外伤史。2.查体所见。3.DR 片所示。鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别。治疗计划：1、完善入院各项检查。2、暂行患肢股牵引 。3、择期手术。 4、对症药物治疗。续 页姓名：XX 性别：男 年龄：52岁 床号：高 1 住院号：200816446- 3 -2013.3.24 9:00 主任医师 XXX 查房记录主任医师 XXX 查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+),可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋位（+） ，患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在，未引出病理反射。余（-）
8、。 观其 X 线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出 密切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。住院医师：主任医师：2013.3.24 9:00 主治医师 XX 查房记录主治医师 XX 查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左 髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+),可闻及骨擦音， 纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋位（+） ，患肢足背动脉可触及搏动， 生理反射存在，未引出病理反射。余（-） 。观其 X 线片，其入院诊 断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察病情，发现问 题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。住院医师：主治医师：2013.3.2
9、5 9：00今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，饮食及睡眠差， 二便正常，患者自诉患处仍有疼痛，查看患肢仍有肿胀，较前有明 显减轻，昨日对患者行股骨髁上牵引术，查牵引到位。择期手术。 继续行药物对症治疗，具体详见医嘱。住院医师：XX 县中医院县中医院 第 页门诊号 手术记录 住院号 16446 姓名XXX性别男年龄52 手术日期 2013 年 03 月 28 日手术前诊断：左股骨粗隆间性骨折 实施手术：左股骨粗隆间切开 PFNA 固定术术后诊断：同上 已实施手术：同上手术者：XXX 助手：XXX、XXX、XXX 护士：XX 守护：麻醉式：连硬外麻醉 品名： 用量： 麻醉者：XXX手术开始：
10、8：30 手术完成：11：00 共计时间：2 小时麻醉开始：9：00 麻醉停止：11：30 共计时间：2 小时 30标本检查及送检物：无手术所见：做股骨粗隆间粉碎性骨折，大小转子移位。手术经过：连硬麻醉显效后，患者取平仰卧位，垫高患侧臀部， 常规消毒铺无菌巾，在大转子顶部近端5-8cm处做一长约5cm的切口, 在臀中肌筋膜上做一平行切口,沿肌纤维方向分开臀中肌.暴露大转 子尖,在前后位透视下,大转子顶点稍偏外侧，对应髓腔长轴外偏5， 打入导针，C臂机透视导针位置正确，弹性钻头打开股骨髓腔，顺着 导针插入主钉，C臂机透视导针位置正确，进钉度合适。组装瞄准臂， 插入导针进行近端锁定，C臂机透视导针
11、位置正确，进针度合适离股 骨头约10mm。测量导针进针长度，确定近端锁定钉长度，打开外侧 皮质，取90mm螺旋刀片植入，按下保护套筒的按钮移出打入器。取 下并报废导针。C臂机透视锁钉位置长度合适，锁定松紧适当。然后 进行远端静态锁定。取28mm交锁螺钉进行固定，查位置松紧合适， 取出器械，置入尾帽。为减少手术创伤，故不进一步处理大小转子 骨折移位，用生理盐水、粘膜碘反复冲洗切口，清点物品齐，逐层 缝合切口，敷料包扎固定，术中出血约100ml，麻醉效果好，术毕患 者安返病区。记录者： XXX XX 省省 XX 县中医院县中医院 （组织机构代码：（组织机构代码：41648570-X）医疗付费方式：
12、7 中医住院病案首页健康卡号： 第 1 次住院 病案号：16446姓名姓名：XXX 性别性别：1 1、男 2、女 出生日期出生日期 / 年 / 月 / 日 年龄年龄 52 国籍国籍中国 (年龄不足 1 周岁的) 年龄 / 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 / 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 / 克 出生地出生地 XX（区、市） 开封市 XX 县 籍贯籍贯 XX（区、市） 开封市 XX 县 民族民族汉族 身份证号身份证号 不详 职业职业 农民 婚姻婚姻 2 1、未婚 2、已婚 3、丧偶 4、离婚 5、其他 现住址现住址 XX （区、市） 开封 市 XX 县 电话电话 不详 邮编邮编 47550
13、0 户口住址：户口住址： XX （区、市） 开封 市 XX 县 邮编邮编 475500 工作单位及住址：工作单位及住址： XXX 单位电话：单位电话： 无 邮编邮编 475500 联系人姓名：联系人姓名： 路永亮 关系：关系： 父子 地址：地址： 同上 电话：电话： 无 入院途径：入院途径：1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别：治疗类别：3 1.中医（1.1 中医 1.2 民族医） 2.中西医 3.西医 入院时间：入院时间：2013 年 03 月 23 日 16：00 时 入院科别入院科别 骨科 病房病房 高 1 转科科别转科科别 无 出院时间：出院时间：2013
14、年 04 月 07 日 12：00 时 出院科别出院科别 骨科 病房病房 高 1 实际住院实际住院 15 天 门（急）诊诊断（中医诊断）门（急）诊诊断（中医诊断） 左股骨粗隆间粉碎性骨折。 疾病编码疾病编码 02 门（急）诊诊断（西医诊断）门（急）诊诊断（西医诊断）左股骨粗隆间粉碎性骨折。 疾病编码疾病编码 02 实施临床途径：实施临床途径：2 1.中医 2.西医 3.否 使用医疗机构中药制剂：使用医疗机构中药制剂：2 1.是 2.否 使用中医诊疗设备：使用中医诊疗设备：2 1.是 2.否 使用中医诊疗技术：使用中医诊疗技术：2 1.是 2.否 辩证施护：辩证施护：2 1.是 2.否出院中医诊断疾病编码入院 病情出院西医诊断疾病编码入院 病情主病：左股骨粗隆间骨折急主要诊断左股骨粗隆间骨 折急急其他诊断主证：伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋位，较健侧短缩 2 公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。入院情况：1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明
