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1、2型糖尿病的调脂治疗,武汉大学中南医院 胡正国 2008.6,病 例,患者，男，78岁，发现血糖升高5年，乏力2周入院 既往高血压病史8年 体检：BP140/85mmHg，HR78次/分，律齐，无病理性杂音，双肺及腹部未见阳性体征，双下肢无水肿,实验室检查,FBG 8.4 mmol/L，PBG 15.6 mmol/L HbA1c 7.5% TC 5.0 mmol/L TG 3.48 mmol/L HDL-C 0.8 mmol/L LDL-C 2.84 mmol/L ALT,CK,BUN, Cr均正常,临床诊断,2型糖尿病 高血压病 脂质紊乱,5,糖尿病-危害人类健康的疾病,糖尿病（DM）是最常
2、见的代谢性疾病, 其中90%以上为 T2DM 据WHO数据，1998年全球糖尿病患病人数为1.35亿，2000 年为1.6亿。到2004年为2.4亿，并以每年10% 的速度增长。到2025年全世界糖尿病患者将达到3亿人，其中2.3亿人在发展中国家 中国目前糖尿病的发病率约为5%。糖尿病患者的人数仅次于印度居世界第二位,China Pharmaceutical Commerce Association, March 2002,6,糖尿病患者的特点,已经存在微血管和大血管的病变 有肾脏功能的损害/异常 治疗以联合用药为主,7,Adapted from National Diabetes data
3、group (U.S) . Diabetes in America/National Data Group 2ne Ed Bethesda, MD : NIH,NI of diabetes and digestive and kidney diseases, 1995. NIH publication N 95-1468,糖尿病患者中约有65死于心、脑血管疾病,40%,15%,13%,13%,10%,4%,5%,8,NCEP ATP- 明确提出,糖尿病视为CHD等危症 糖尿病属于“第一类危险因子” 糖尿病患者10年内患CHD的概率 20%,中国血脂指南(2007)的主要特点,血脂分层切点第一次
4、依据我国流行病学数据 心血管病综合危险性评价 将高血压单列，相当于3个危险因素 引入极高危概念，取消中度高危的分层 极高危患者的降脂目标为80 mg/dl，有别于ATPIII 缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中 调脂药物的使用-充分治疗，谨慎使用 糖尿病冠心病等危症 代谢综合症的定义,我国人群血脂分层切点,血脂项目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200 130 40 150 边缘升高 200-239 130-159 150-199 升 高 240 160 60 200 减 低 20%为冠心病等危症。 *急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。,中国成人
5、血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,12,糖尿病致动脉粥样硬化性的特点,糖尿病患者的血脂代谢异常是导致动脉粥样硬化性疾病的原因，并且血脂代谢异常显著加剧了动脉粥样硬化疾病的进展和显著增加CHD危险：低 HDL CLDL-C的绝对水平没有显著的增高，然而，LDL颗粒的结构被修饰了小而致密的LDL更具致动脉粥样硬化性高甘油三酯,Slide Source- Adapted form LipidsOnline www.lipidsonline.org,2型糖尿病患者发生血管事件的主要原因是HDL-C降低, 而非LDL-C的升高,13,糖尿病患者HD
6、L的变化,Framminghan研究表明:糖尿病患者HDL降低是非糖尿病的两倍以上在HDL亚组中，大而低密的HDL2对心脏的保护作用要强于小而密的HDL3。在糖尿病时伴随着HDL亚组的变化即HDL2明显减少,14,LDL-C 水平“正常” 的糖尿病患者可能被忽略. 小而密 的LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性,糖尿病,LDL 颗粒,LDL-C 水平正常, 但是:,LDL-C 水平正常,非糖尿病,LDL 颗粒,LDL 颗粒数目apoB 浓度,低,冠心病危险,高,小而密的LDL结合更多的 apoB,Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin L
7、ipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.,apoBLDL-C,15,因此对于糖尿病患者调脂治疗更应针对“致动脉粥样硬化血脂谱”,高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）降低 小而密LDLC比例增高 甘油三酯升高（TG）,血脂异常的危害,冠心病 心绞痛心肌梗死 缺血性心肌病,脑梗死 脑软化,肾梗死 肾性高血压 肾功能衰竭,下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽,动脉粥样硬化,血脂异常,既往检查有冠心病证据的无症状患者，预防心梗和死亡的
8、药物治疗建议： 确诊CAD或2型糖尿病的患者，无禁忌时，使用他汀类药物进行降脂治疗（1A类证据）,ACC/ACP 慢性稳定性心绞痛与 无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,2型糖尿病血脂控制指南,所有确诊冠心病和2型糖尿病的患者均应该使用降脂治疗来二级预防心血管事件的发生和死亡。 应该使用他汀类药物来一级预防2型糖尿病患者和其他心血管危险因素者的大血管并发症。,Ann Intern Med 2004;140:644-649.,该患者需要尽快进行调脂治疗!,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值,中国成人血脂异常防
9、治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,21,理想的调脂药物,全面干预糖尿病患者的血脂谱 升高HDL-C 降低小而致密的LDL-C 有效降低心血管事件 安全： 极少发生药物间相互作用 肌酶升高及肌肉症状发生率低,血脂异常的药物治疗,临床上供选用的调脂药可分为5类： 他汀类 贝特类 烟酸类 胆固醇吸收抑制剂 其他,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,CM Ballantyne, F Pazzucconi, X Pinto, et al，Clin Ther: 2001;23:177-192,他汀类
10、药物的降(调)脂幅度,临床高危患者他汀常用剂量,LDL-C显著升高氟伐他汀：80 mg 阿托伐他汀：20 mg 辛伐他汀：40 mg 普伐他汀：40 mg,LDL-C轻、中度升高氟伐他汀：40 mg 普伐他汀：20 mg 阿托伐他汀：10 mg 辛伐他汀：20 mg,LDL-C水平下降至100mg/dl,A.贝特类B.标准剂量他汀C.大剂量他汀D.他汀贝特,该患者调脂的药物？,治疗经过,给予来适可40mg QN 治疗中未诉肌无力，肌肉酸痛等不适 一月后复查血脂谱 二月后复查血脂谱TC 4.6 mmol/L TC 4.2 mmol/L TG 2.02 mmol/L TG 1.72 mmol/L
11、HDL-C 1.08 mmol/L HDL-C 1.21 mmol/L LDL-C 2.71 mmol/L LDL-C 2.53 mmol/L ALT,CK,BUN,Cr均正常,调脂治疗首先考虑哪项达标？,血脂异常是动脉粥样硬化及其相关性疾病 的致病性危险因素,TC(总胆固醇): 是冠心病的重要危险因素 TG (甘油三酯): 与冠心病的相关性存有争议 LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）：占血清中总胆固醇的60%-70%，降低LDL-C可显著减少冠心病的发生率与死亡率 HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）：与冠心病（CHD）发病危险呈独立的负相关。40以上心肌梗死患者的主要危险因素为HDL-C低下,%
12、,*,*,*可信限未报告 95% CI, 14%-41%. 95% CI, 16%-37%. 95% CI, 12%-31%.,Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.,降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响,非致死性/ 致死性 冠心病,心血管疾病 死亡率,TC, total 胆固醇, CD, 心源性死亡.*包括静寂MI + 心肺复苏; *包括不稳定心绞痛; #包括致死性MI,他汀显著降低LDL-C，改善心血管预后,参考文献 1. Holdaas H Lancet 2003;361:202431 2. Scandinavian 辛伐他汀 Survi
13、val Study Group Lancet 1994;344:13839 3. Heart Protection Study Collaborative,7. Shepherd J et al. Lancet 2002;360:162330 8. ALLHAT Research Group J Am Med Assoc 2002;288: 9. Sever PS et al. Lancet 2003;361:114958 10. Downs JR et al. JAMA 1998;279:161522 11. Serruys PW et al. JAMA 2002;287:321522,Gr
14、oup Lancet 2002;6:722 4. Shepherd J et al. N Eng J Med 1995;333:13017 5. Sacks FM et al. N Eng J Med 1996;335:10019 6. LIPID study group New Engl J Med 1998;339:134957,ATPIII建议: 降低LDL-为首要目标,LDL-C 70 岁)、肌肉疾病病史或家族史等,CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4 对乙酰氨基酚 氟伐他汀 安定 阿米替林 氯胺 阿托伐他汀 咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀 氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 红霉素 非那西丁 华法令 奥美拉唑 美托洛尔 非洛地平苯妥英 去甲替林 利多卡因奋乃静 洛伐他汀鹰爪豆碱 辛伐他汀普奈洛尔 奎尼丁硫利达嗪 维拉帕米华法令（主要）环孢素硝苯吡啶氯吡格雷,
