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1、周围神经病损的康复 Rehabilitation of peripheral nerve injury, 定义:周围运动、感觉和植物神经的结构和功能障碍 病因:外伤、感染、缺血、代谢障碍、中毒,周围神经病损,周围神经系统包括：脑神经、脊神经、自主神经系,周围神经损伤, 分类:神经失用 nerves apraxia轴突断裂 axonotmesis神经断裂 neurotmesis, 神经的再生： 一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生 神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后710天才开始向远侧生长 损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日12mm的速
2、度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能 轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后46周 雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并能分泌神经生长因子,临床表现,运动障碍 弛缓性瘫痪 肌张力降低 肌肉萎缩 肌肉痉挛,感觉障碍 主观感觉障碍 感觉异常 自发疼痛 幻痛 客观感觉障碍 感觉丧失 感觉减退 感觉过敏 感觉倒错,临床表现,反射障碍 浅反射和深反射 植物神经功能障碍 刺激性病损 皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等 破坏性病损 皮肤发绀、冰凉、干燥无汗,康 复 评 定,运动功能评定,观察 畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围 测
3、定 肌力 关节活动范围,运动功能恢复分级（英国医学研究院神经外伤学会）等级 标准 0级（M0）：肌肉无收缩 1级（M1）：近端肌肉可见收缩 2级（M2）：近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级（M4）：能进行所有运动，包括独立的或协同的运动 5级（M5）：完全正常,感觉功能评定,触觉、痛觉 温度觉 二点辨别觉 皮肤图形辨别觉 实体觉、运动觉和位置觉试验,感觉功能恢复分级(英国医学研究院神经外伤学会)等级 标准 0级（S0）：感觉无恢复 1级（S1）：深感觉恢复 2级（S2）：浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3）：痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失 4级（S4）：感觉达到S
4、3水平，两点辨别觉部分恢复 5级（S5）：完全恢复,ADL能力评定,电生理学评定,强度时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配如神经支配逐步恢复，第一个特征是出现扭结，比临床恢复早3个月,电生理学评定,肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。 神经传导速度测定体感诱发电位检查 对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易作出诊断，如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等,康 复 治 疗,周围神经病损常见的问题,神经损伤 运动功能障碍 感觉、知觉功能障碍 关节肿胀、僵
5、硬 日常生活活动不能自理 有压疮的可能 心理障碍 职业、经济上的问题,短期目标 早期 消除炎症、水肿 促进神经再生 防止肢体发生挛缩畸形 恢复期 促进神经再生 恢复神经的正常功能 矫正畸形,长期目标 最大限度地恢复原有功能 恢复正常的日常生活和社会活动 重返工作岗位或从事力所能及的工作 提高生活质量,康 复 目 标,早期康复措施,2. 运动疗法保持功能位：预防关节挛缩 预防肌肉萎缩 电刺激 肌肉力量训练 助力 主动,1. 病因治疗,保持和增加关节活动度 被动运动 在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 手法推拿,早期康复措施,温热疗法 早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日1-2次
6、）;应用热敷、蜡疗、红外线照射等 消除炎症、改善局部血液循环、促进水肿吸收、缓解疼痛，利于神经再生水疗法 用温水浸浴、旋涡浴 可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连,3.物理疗法,神经肌肉电刺激疗法 (neuromuscular electric stimulation，NES) -周围神经损伤后的主要康复治疗, 延迟肌萎缩的作用是肯定的 要及早进行电刺激，在失神经支配后的头一个月内 电刺激只在肌肉仍有恢复神经支配的可能时才真正有用,延迟病变肌肉的萎缩 被动的节律性收缩，改善肌肉的血液循环和营养 保留肌肉中的糖原含量，节省蛋白质的消耗 规律的收缩和和舒张产生“唧筒效应”，促进静脉和淋巴回流，
7、改善代谢和营养,神经肌肉电刺激 (neuromuscular electric stimulation，NES) 任何利用低频脉冲电流刺激神经或肌肉引起肌肉收缩，达到提高肌肉功能或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法 包括功能性电刺激和经皮电神经刺激,功能性电刺激 (functional electric stimulation, FES )利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的刺激程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的,生物反馈是采用一系列的治疗步骤，利用电子仪器准确测定神经-肌肉和植物神经系统的正常和异常活动状况，并把这些信息有
8、选择性地放大成视觉和听觉信号，然后反馈给受试人肌电生物反馈训练,肌电生物反馈训练,矫形器,早期 将关节固定于功能位 防止挛缩等畸形发生恢复期 矫正畸形 矫正挛缩 动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动,恢复期康复措施,1.促进神经再生物理疗法：低频脉冲电流、脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗等药物： 改善循环、营养神经可局部或全身用药,2.减慢肌肉萎缩,神经肌肉电刺激：使肌肉收缩，延迟肌肉萎缩的发生；改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；电刺激后，神经恢复的速度加快按摩和被动运动也能减慢肌肉萎缩的速度 注意不能过度牵拉和按压完全瘫痪的肌肉,3.增强肌力,促进运动功能恢复,运动疗法：根据病
9、损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量由助力运动主动运动抗阻运动顺序渐进，与温热疗法、水疗配合电疗法：用NES或肌电生物反馈疗法，肌力达到4级时，停止电刺激治疗，改为抗阻运动 作业疗法：ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等,4.促进感觉功能的恢复,局部麻木感、灼痛：TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等,感觉过敏 脱敏治疗包括: 一 、教育病人使用敏感区 二、在敏感区逐渐增加刺激具体方法有：旋涡浴按摩用各种不同质地不同材料的物品刺激振动扣击,感觉丧失：早期训练：对固定的触觉或压力觉的训练对移动觉的训练后
10、期训练：在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体,常见并发症的处理,1.肿胀 抬高患肢：将肢体抬高至心脏水平以上 向心性按摩和被动运动 顺序充气式四肢血液循环治疗,热疗：温水浴、蜡疗、电光浴等，避免烫伤 高频透热疗法：短波、超短波、微波等 低中频电疗：如TENS、干扰电疗、正弦调制中频电疗等 其它：可用弹力绷带压迫，但压力不能太高,2.关节挛缩和僵硬,被动运动和牵伸手法（stretching）：对增加关节活动范围（ROM）效果最好 器械锻炼和牵引：利用重锤、沙袋、弹簧、机器的力量持续地或间歇地牵拉挛缩的组织,主动运动：用体操棒、肩肘关节旋转器或徒手体操等矫形器关节松动术：对关节内的粘连、挛缩特别有效物理治疗：温热疗法、超声波疗法、音频电疗、直流电碘离子、透明质酸酶导入,
