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1、,胃癌同步放化疗进展,江苏大学附属医院肿瘤中心放疗科 戴春华,卫生部胃癌规范化诊疗指南 （2011）,初治患者 1，身体条件许可，T1期或活动性出血：手术。T2或更晚（临床分期或淋巴结阳性）：围手术期化疗(术前和术后）。没有条件的单位，可以首先手术，再根据病理选择合适的病例进行术后放化疗。,2身体条件许可，肿瘤无法切除的局限期胃癌:放疗（45-50.4GY)+同期氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂联合治疗。也可姑息性化疗。 3身体状态差的局限期胃癌：1，放疗（45-50.4GY)+同期氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂联合治疗。,2，可姑息性化疗。 4局部无法切除的肿瘤：术前放化疗（氟尿嘧啶类为基础的化疗
2、，或顺铂为基础的化疗）,辅助治疗,1术后分期T1N0M0;T2N0M0：不行辅助治疗，但是有高危因素（低分化或组织学分级高、淋巴管浸润、神经浸润或年龄小于50岁），应该接受辅助放化疗。 2术后达到R0切除的T3，T4任何T有淋巴结转移：放疗（45-50.4GY)+同期氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂联合治疗。 3获得R1切除的：放疗（45-50.4GY)+同期氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂联合治疗。如果没有远处转移，R2患者选择以下治疗：放疗（45-50.4GY)+同期氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂联合治疗。,2，可姑息性化疗。3身体很差，选择最佳的支持治疗。,4对于已经切除的胃癌，推荐术后联合放化疗
3、的方案为5-FU/甲酰四氢叶酸或卡培他滨。仅术前用过ECF方案（临床分期T2或更晚或淋巴结阳性），才考虑继续ECF方案。 5身体状态差，或身体状态好但是肿瘤无法切除，在完成全部治疗或主要治疗结束应该重新分期，完全缓解：观察。如果条件合适：手术治疗。有肿瘤残留或有远处转移，可以进行姑息治疗。,胃癌临床现状,近7080的胃癌切除标本中可以发现局部淋巴结转移，进展期胃癌在临床上更为常见超过50的早期胃癌患者会接受手术治疗。但根治性切除后，仍有60会出现局部复发或远处转移,Ajani A. The Oncologist 2005;10(Suppl. 3):4958,不同国家胃癌术后生存比较,可切除胃癌
4、的东西方差异,日本和韩国的筛选政策提高了早期胃癌诊断率西方国家/中国，可获根治性切除胃癌比例US (21%) / 西欧 (27%),1Hartgrink et al., Br J Surg 2002; 2Breaux et al., World J Surgery 1990; 3Parkin et al., Global Cancer Statistics 2002,胃癌辅助治疗：化疗、RT或二者联合 ？,单做手术不够 对T3 或N+ 腺癌的患者- 欧洲观点：术前化疗提高OS 英国的MAGIC试验： 围手术期ECF方案，5年生存率提高13%美国观点：术后 RT + 化疗提高OS 美国的INT
5、116试验： 术后 5FU-LV + RT，5年生存率提高10%日本观点：术后单用化疗提高 OS（JCOG） 日本单纯D2根除术后进行化疗，5年生存率达71,Cunningham NEJM 355: 11; 2006 Macdonald NEJM 345: 725; 2001 Sukaramoto NEJM 357: 1810; 2007,MAGIC试验：术前和术后ECF化疗,随机分组,ECF x 3 q3/52,3-6 周,切除术,ECF x 3 q3/52,6-12 周,CSC,S,随访,6周内,切除术,患者治疗基线情况相似 研究主要终点：5 年总生存率，23% 38%,化疗+手术 手术
6、患者数 250 253 年龄 62 62 手术患者 219（88%） 240（95%）,可手术切除的胃癌患者,MAGIC（病理分期）,CSC: 完成术前化疗 88 %，术后化疗 55 %, 6疗程40 %,Cunningham et al, NEJM 2006,MAGIC: 术前 ECF 并未增加手术切除率,70% (166/240),166,240,14 days,Surgery alone N = 253,0.03,P,79% (169/219),R0 resection rate,169,R0 resection,219,Proceeded to surgery,99 days,Medi
7、an time to surgery,Pre-op ECF N = 250,Cunningham et al, NEJM 2006,MAGIC: OS,Logrank p-value = 0.0001 Hazard Ratio = 0.66 (95% CI 0.53 - 0.81),0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Months from randomisation,0,12,24,36,48,60,72,163,250,190,253,Events,Total,Progression-free Survival rate,Logrank
8、p-value = 0.009 Hazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93),0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Months from randomisation,0,12,24,36,48,60,72,Survival rate,PFS*,Overall,Hazard ratio for death -Adjusted: 0.74 (95%CI: 0.59-0.93) -Unadjusted: 0.75,Cunningham et al., NEJM 2006,MAGIC（安全性）,Cunningham
9、 et al, NEJM 2006,在手术可切除的胃癌/下段食管癌患者中， 围手术期化疗:明显延长PFS（无进展生存期） 明显延长OS （总生存期） 不提高手术（R0）切除率，无病理CR 明显降低分期 未增加手术并发症 化疗组仅40完成全部6个疗程化疗,MAGIC: 总结,Cunningham et al, NEJM 2006,围手术期单纯化疗的生存获益+ 13%，与美国 5-FU + RT相似：+ 10%， 支持ECF作为围手术期化疗标准治疗方案。,术后放化疗,术后放化疗目的：减少局部复发胃癌术后复发转移模式与手术技术和范围密切相关 施行D0/D1根治术, 术后复发率高 施行D2根治术，术后
10、复发率明显下降D0或D1切除术后患者，放化疗有助于改善生存期。未达到D2手术切除或手术中可能肿瘤残余或预计局部复发率高的患者应考虑化疗联合局部放疗,术后辅助性放(化)疗开展的必要性,2001年美国556位病人SWOG-INT-0116试验D0、D12005年韩国Kim等990位病人的试验-D2,多数试验的结果均表明：对于部分根治性手术后的病人、局部晚期与非根治性手术后病人来说，辅助性放(化)疗可以降低局部及区域复发率、提高生存率。,Valentini V, Expert Rev Anticancer Ther, 2007;7:1379- Orditura M, Ann Oncol, 2007;
11、18(S6):133-,Macdonald JS et al, ASCO GI Cancers Symposium 2004, Abstract 6.,术后辅助放化疗 INT-0116研究设计,大部分肿瘤位于胃远端: 20%为贲门癌; 69%为T34 ; 85%有淋巴结转移,随机,SWOG-INT-0116试验,MacDonald et al. N Engl J Med 2001;345:725-730,局部复发率,区域复发率,远处转移率,21 (7%) 51 (19%),76 (27%) 126 (46%),36 (13%) 32 (12%),RT/CT 单纯手术组 (120 /281) (
12、177 /275),INT 0116复发情况,Macdonald JS GI ASCO 2004 abstract 6,INT 0116 / SWOG 9008 更新: 中位随访期 6 年,INT 0116 / SWOG 9008 淋巴结切除范围,总共有556位胃癌或胃食管连接处癌手术患者入组，仅有10%患者行D2术式. D1术式和D0术式分别为 36% 和54% 争议：D2切除术后，放化疗的作用如何？,对INT 0116的思考,基于该研究的结果，胃癌术后的辅助放化疗被收入了NCCN指南D0/D1术后患者，采用术后放化疗有生存优势D2根治术后局部复发并非是主要的远期生存影响因素，术后放化疗是否
13、会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨,2005年韩国Kim一项回顾性研究： R0, D2根除术后的患者 放化疗方案同INT0116放化疗组 观察组 患者数 544 446 5年OS 57.1 51,Kim S, et al. IJROBP 2005,D2清扫术后放化疗的作用,结果 （生存）,Kim S, et al. IJROBP 2005,韩国 III期试验 (ARTIST): 可切除胃癌术后辅助XP与XP + 放疗的III 期试验: 安全性分析,Lee, et al. ASCO GI 2009,XP: 希罗达 2000 mg/m2/day d1-14 顺铂 60 mg/m2 d1 q3w 最多 6 疗程,D2 根治胃癌 n=458,随 机化,XP: 2 疗程,希罗达 1625 mg/m2/day + 放疗 45 Gy 5周,XP: 2 疗程,随 机分,主要研究终点: 3年无疾病生存率（DFS）次要研究终点: 总生存率，安全性,韩国 III期试验 (ARTIST): 3/4 度不良事件,
