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1、更多医学精品 尽在医学吧,http:/ 李治国,第一部分 病例简介,女性，63岁 主诉：发作性胸闷、气短1月余，加重1周 高危因素：高血压病13年，最高170/100mmHg， 无糖尿病。 入院查体：BP 174/117mmHg P 116次/min R 26次/分,左下肺湿罗音，心界正 常，心音清、律齐，无杂音。四肢肌力、肌张力正常。,第一部分 病例简介,血常规： WBC 5.59109/LRBC 5.131012/LHB 161g/LPLT 200109/L 心肌酶谱：CK 72U/L,CK-MB 10U/L 电解质、肾功能、血凝均正常,第一部分 病例简介,血气分析：pH 7.449pCO
2、2 30.8mmHgpO2 69.0mmHgO2SAT 94.8% D-二聚体：正常 甲状腺功能：FT3 2.42pg/ml FrT4 1.33ng/dl TSH 0.805uIu/ml,第一部分 病例简介,心电图：,第一部分 病例简介,心脏彩超：LAD 37mm LVD41mm EF50%左房稍大，升主动脉稍宽左室舒张功能减退，室壁稍厚 下肢血管超声：双小腿动脉粥样硬化双小腿肌间静脉增宽并右侧肌间静脉血流淤滞,第一部分 病例简介,入院诊断：1.冠心病 急性冠脉综合征 心功能 级（Killip分级）2.高血压病3级 极高危3.肺栓塞？,第二部分 诊治经过,冠心病二级预防治疗 完善相关检查 冠脉
3、造影及肺动脉造影,冠脉造影结果,RCA大致正常,LAD正常，LCX中段50-60%狭窄,肺动脉造影,左肺上动脉似有血栓影,右肺上动脉灌注不良,右心导管检查测压力：右肺动脉压：44/28（34）mmHg左肺动脉压：42/26（32）mmHg右室流出道：38/9（18）mmHg右心房压力：24/7（14）mmHg 尿激酶50万单位肺动脉内溶栓,第二部分 诊治经过,患者返回病房后2小时突发血压下降（68/42mmHg),呼吸困难，意识模糊 血气分析： pCO2 57.3mmHg pO2 47.9mmHg O2SAT 94.8% 应用多巴胺、无创呼吸机 血压恢复，意识恢复 血气分析：pCO2 40mm
4、Hg pO2 81.5mmHg O2SAT 96.5%,第二部分 诊治经过,无创呼吸机应用3天，停用 对症处理 华法林口服，调整INR值23 治疗2周，患者呼吸困难，呼吸急促 多次复查下肢血管超声提示下肢静脉血栓 免疫全套正常 进一步检查胸部CT,第二部分 诊治经过,胸部CT,胸腺增生,双肺下叶高密度影,胸部CT（治疗2周复查）,胸腺增生,双肺渗出减少,问题：,按肺栓塞治疗后呼吸困难仍进行性加重 诊断及鉴别诊断？ 进一步检查？ 如何治疗？,第三部分 进一步检查及诊治,胸部CT示胸腺增生 新斯的明试验 肺功能：重度限制性通气功能障碍 抗乙酰胆碱受体抗体阳性，滴度中等,第三部分 进一步检查及诊治,
5、诊断考虑：重症肌无力 本例特点： 1、以发作性胸闷、气短为首发症状 2、无重症肌无力的其他表现 3、合并胸腺增生,第三部分 进一步检查及诊治,应用呼吸机 给予丙种球蛋白、强的松、吡啶斯的明等治疗治疗 病情好转出院,第四部分 讨论,重症肌无力（MG）是一种慢性自身免疫性疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。 具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。 临床表现为受累横纹肌易于疲劳，可逆，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，易于复发。,第四部分 讨论,Osserman分型：I 眼肌型IIA 轻度全身型IIB 中度全身型III 急性重症
6、型IV 迟发重症型V 肌萎缩型,第四部分 讨论,检查化验： 血、尿及脑脊液常规检查均正常 胸部x线片可见15%的MG患者，尤其是年龄大于40岁者有胸腺瘤，胸部CT可发现除微腺瘤以外的所有胸腺瘤。 可疑MG可进行甲状腺功能测定。 血清自身抗体谱检查 肌电图检查 病理学检查,第四部分 讨论,诊断要点： 晨轻暮重的肌肉无力，如表现双眼睑下垂，复视，斜视；疲劳试验阳性。 腾喜龙或新斯的明试验，肌力改善支持本病诊断。 胸平片或CT 如发现胸腺肥大或胸腺瘤有助于诊断。 80%以上血清抗AchR 抗体阳性。,第四部分 讨论,治疗： 抗胆碱酯酶药物有新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁或称美斯的明，这些药物的副反应有瞳孔缩小、多口水、出汗、腹痛、腹泻等，可以同时服用阿托品以对抗。 免疫抑制剂主要有皮质类固醇激素及环磷酰胺等。 手术疗法适合于胸腺瘤患者。 静脉注射免疫球蛋白 血浆置换,第五部分 小结,重症肌无力可见于任何年龄，30岁前女性多见 常合并胸腺瘤 可以胸闷、气短为首发症状而就诊于心血管内科 注意及时与心血管疾病相鉴别 及早识别，正确处理,谢谢,更多医学精品 尽在医学吧,http:/
