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1、1目目 录录一、一、护护理理质质量量评评价指价指标标及及计计算方法算方法2二、各二、各项护项护理理质质量考核量考核评评分分标标准准41、病房管理、病房管理质质量考核量考核评评分分标标准准42、分、分级护级护理理质质量考核量考核评评分分标标准准62.1、特、特级护级护理理质质量考核量考核评评分分标标准准72.2、一、一级护级护理理质质量考核量考核评评分分标标准准92.3、二、二级护级护理理质质量考核量考核评评分分标标准准112.4、三、三级护级护理理质质量考核量考核评评分分标标准准133、急救物品管理、急救物品管理质质量考核量考核评评分分标标准准144、 、护护理文理文书书书书写写质质量考核量考
2、核评评分分标标准准155、消毒隔离、消毒隔离质质量考核量考核评评分分标标准准176、消毒供、消毒供应应室工作室工作质质量考核量考核评评分分标标准准197、手、手术术室工作室工作质质量考核量考核评评分分标标准准218、急、急诊诊科工作科工作质质量考核量考核评评分分标标准准249、 、门诊门诊部工作部工作质质量考核量考核评评分分标标准准2910、 、输输液室、注射室工作液室、注射室工作质质量考核量考核评评分分标标准准3211、 、产产房工作房工作质质量考核量考核评评分分标标准准3512、 、节节假日假日护护理安全理安全检查评检查评分分标标准准3813、夜班、夜班护护士工作士工作质质量考核量考核标标
3、准准3914、 、 总护总护士士长岗长岗位工作位工作标标准及准及评评估估细则细则4015、 、 副副总护总护士士长岗长岗位工作位工作标标准及准及评评估估细则细则4216、 、 护护士士长岗长岗位工作位工作标标准及准及评评估估细则细则4317、 、护护士考核士考核标标准准45 18、 、护护理服理服务务意意见见改改进调查进调查表（一）表（一）4729、 、护护理服理服务务意意见见改改进调查进调查表（二）表（二）4830、 、优质护优质护理服理服务务考核考核标标准准 4931、中医特色、中医特色护护理理质质量量评评价价检查检查表表 5032、健康教育、健康教育质质量量评评分分标标准准 5133、
4、、护护理安全管理理安全管理质质量量评评分分标标准准 5234、 、责责任制整体任制整体护护理考核理考核评评分分标标准准 532一、一、 护理质量评价指标及计算方法护理质量评价指标及计算方法序号序号项目指标项目指标计算方法计算方法合格率合格率说明说明1病区管理质量 (标准分100 分合格分90 分)病区管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数100100%包括：护士管理 病区环境管理 物品的管理 护理安全管理2急救物品质量(标准分100 分、合格分95 分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数100100%随机抽查抢救物品若干件包括：药物、器械、用物3
5、分级护理质量（标准分100 分、合格分90 分，其中特、一级护理合格率98%）特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数10098%1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理 5 个患者，按月算合格率2、二、三级质控检查每个科室抽查 1 例特级或一级护理患者，计算总合格率3、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因4基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现 (基础护理标准分 40分、合格分38 分，基础护理合格率100%）基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数100100%1、一级质控检查：各病区抽查 5 例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原
6、则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率2、二、三级质控检查每个病区抽查 5 例患者，要求检查 1 例特级或一级护理患者，2 例二级护理患者、2 例三级护理患者3、各级护理级别患者不齐全时，仍查 5 例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理3患者，扣分相应调整4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因5消毒隔离质量(标准分100 分、合格分95 分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率 100%)一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数100常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数100100%随机抽查病
7、房若干件灭菌物品，了解是否符合要求6护理文书书写质量(标准分 100 分合格,分85 分)护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数10095%每个病区抽查病历 3 本：其中体温单 3 份、护理记录单 2 份、患者入院护理评估单 2 份、医嘱单 3 份7消毒供应室工作质量(标准分 100 分、合格分95 分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%)常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数100100%随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求8消毒供应室工作质量(标准分 100 分、合格分95 分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%)处理后待灭菌物品的合格率=
8、处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数10098%随机抽查器械包 3 个9护理技术操作合格率（合格分为 90 分）护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数100100%随机抽查护理操作10护理理论考试合格率（合格分为 80 分）护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数100100%笔试、口试等11 年护理事故发生次数 0 12 年压疮发生次数 0除特殊情况外、但需通过备案、论证4二、二、 各项质量考核评分标准各项质量考核评分标准1 1、 病房管理质量考核评分标准（标准分病房管理质量考核评分标准（标准分 100100 分分 ）科室： 得分：
9、 检查人： 时间：项目项目标准标准 分值分值检查检查方法方法基本要求基本要求评分标准评分标准查排班1、排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位2、严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗3、有紧急状态下护士调配预案脱岗扣 5 分。一项不合要求扣 2 分护士管理10 分10抽查护士4、护士仪表、行为符合要求 5、护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉6、护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活7、各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓一项不符合要求扣 1 分，投诉一经查实一次扣 3分现场检查1、各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识抽查患者
10、 2 人2、信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法现场检查3、推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范4、病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻病区环境管理30 分30 查资料6、有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）一项不符合要求扣 1 分现场检查1、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2、药品（注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识3、药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明
11、显一项不符合要求扣 1 分查记录本4、剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名物品管理30 分30现场8、危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置一项不符合要求扣 1 分。帐物不符一5检查6、冰箱清洁，物品放置有序项扣 5 分抽查护士1、严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班2、结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位查记录本3、认真执行医嘱查对制度并记录，医嘱查对班班执行，护士长每周总查一次4、输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录抽查 3个患者5、输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、
12、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求现场查看6、有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素 1 支、注射器 1 副、砂轮 1 个7、药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目8、患者不在病房未能注射、发药有警示标志9、根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）10、危重患者的转科交接有交接记录11、危重患者转运及外出检查有医务人员护送查资料，抽查护士 2 人2 项12、科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序13、护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）查记录本14、有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析
13、、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录查工休会本及询问患者15、工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施护理安全管理30 分30查记录，提问质控员16、质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录 ，每月对病区各项护理工作质量监控不少于 2 次一项不符合要求扣 1 分一项不符合要求扣 1 分6注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历2 2、分级护理质量考核评分标准、分级护理质量考核评分标准说说 明明 一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）1、特、一级护理标准分 100 分，合格分 90 分；
14、基础护理标准分 40 分，合格分 38 分。2、一级质控检查：特级护理必查、一级护理患者 1 例，二级护理患者 2 例，三级护理患者 2 例，按月计算合格率。3、二、三级质控检查：每个科室特级护理病例必查，一级护理患者 1 例，二级护理患者 2 例，三级护理患者 2 例，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率。4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因。二、基础护理合格率二、基础护理合格率：1、基础护理总分 40 分，合格分 38 分。2、一级质控检查：各病区抽查 5 例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率。3、二、三级质控检查每个病区抽查:5 例患者，要求检查 1 例特级或一级护理患者，2 例二级护理患者、2 例三级护理患者。4、各级护理级别患者不齐全时，仍查 5 例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者；若无二级护理患者，改查三级护理患者。5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题。72.12.1 特级护理质量考核评分标准特级护理质量考核评分标准（标准分（标准分 100100 分）分）科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：项目项目标准标准分值分值检查检查方法方法基基 本本 要要 求求评分标准评分标准5现场查看1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理
