《前哨淋巴结活检应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《前哨淋巴结活检应用（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、前哨淋巴结活检的临床应用,天津医科大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤一科 孙轩,前哨淋巴结活检回顾和进展,腋窝逆向淋巴制图,背景,美国癌症协会统计，乳腺癌已成为全球女性患者中死亡率最高的癌症乳腺癌为全身性疾病已成为大家的共识局部过度淋巴清扫不能让所有患者受益Pendas通过24740例乳腺癌患者，证实腋窝淋巴结的转移率不足50%； T1a和T1b者转移率分别为3%和7%术后生活质量受到广泛关注，ALND术后的上肢水肿越来越受到重视,前哨淋巴结活检的回顾,1963年 Busch首先提出前哨淋巴结（SLN）的概念：即首 先接受原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移的第一个或 第一组淋巴结1992年 SLNB应用于黑色素
2、瘤的治疗1994年 染色法SLNB应用于乳腺癌的治疗1996年 联合法SLNB应用于乳腺癌的治疗2009年 SLNB成为满足适应征患者的首选治疗,前哨淋巴结活检的进展,国际开展了多中心大样本前瞻性随机临床试验，都在对SLNB的有效性、安全性、规范化等多方面进行验证。 (NSABP)B-32试验 (美)：成功率97.2%，假阴性率9.8% ALMANAC试验 (英)：成功率96.1%，假阴性率6.7% EORTC 10981试验 (英) ACOSOG Z0010 和 ACOSOG Z0011试验 (美) Milan、IBCSG 23-01、KISS K、AMAROS试验（欧） RACSSNAC试
3、验（澳、新西兰）,overall survival ndings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial,1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial 1999，5,1 -2004, 2,29 5611 名女性乳腺癌患者入组,1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial 随访至2009年12月31日,1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial结果：SLNB(-)组与SLNB（+）继行ALND组随访5年、8年的OS、DFS无统计学差异。对于临床检查和SLN
4、阴性的患者，不继行ALND是安全、合理的。,Krag, D. N.et al.Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010,2、 ACOSOG Z0011 1999年5月 20
5、04年12月 1900 名女性乳腺癌患者入组,2、 ACOSOG Z0011局部区域复发,Giuliano, A.E., et al., Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg, 201
6、0. 252(3): p. 426-32; discussion 432-3.,2、 ACOSOG Z0011长期随访,结论：对于SLNB（+）的早期乳腺癌患者，合理接受保乳和系统的辅助治疗，而不继行ALND,局部复发率不增高 5年OS、DFS不降低,3、 SOUND trial (Sentinel node vs Observation after axillary Ultra-SounD),3、 SOUND trial,入组标准： 肿瘤2cm,临床检查腋窝淋巴结阴性 任何年龄 同意接受保乳手术和放疗 同意接受长期随访,剔除标准： 出现远处转移 双侧乳腺癌 多灶性乳腺癌 先前接受过系统治疗
7、孕妇和哺乳期 术前检查腋窝淋巴结阳性 其他不适宜疾病,3、 SOUND trial,目前，已有1560名乳腺癌患者入组 评价指标：局部复发、OS、DFS、生活质量 研究预期：,ALND SLNB Ultra-Sound,SLNB在我科的开展,2009年7月-2011年4月188例女性乳腺癌患者美兰组99例纳米炭组89例 注射方法瘤周注射、乳晕周注射全部患者行SLNB及ALND，全部标本行HE染色常规病理检查 。,SLNB在我科的开展 结果-2组对比,SLNB在我科的开展 结果-组1影响因素,SLNB在我科的开展 结果组2影响因素,纳米炭组和美兰组的检出率、假阴性率、灵敏度、准确率和特异性与文献
8、报道一致，能准确预测乳腺癌患者的腋窝淋巴结状态。 纳米炭组的检出率、准确率优于美兰组（P0.05），纳米炭组的假阴性率，灵敏度和特异性与美兰组对比差异无统计学意义 。纳米炭组和美兰组的检出率及假阴性率与患者临床分期、绝经情况、原发肿瘤部位和注射方式均无关。,SLNB在我科的开展 结论,SLNB在我科的开展,纳米炭示踪的淋巴管和淋巴结 美兰示踪的淋巴结,SLNB在国内已广泛开展,存在问题：SLN检出率较低，假阴性率较高,SLNB的影响因素示踪剂的选择 注射部位的选择 SLN的摘取数量 原发肿瘤大小 患者BMI较高 SLN微转移,前哨淋巴结活检的回顾,SLNB示踪剂的选择,常用示踪剂：蓝色染料法：
9、美兰、专利蓝、异硫蓝 胶体核素法：99mTc硫胶体、1.0mCi非滤过99mTc硫胶 体、510MBq99mTc人血清白蛋白 染料核素联合法：,SLNB示踪剂的选择,超顺磁氧化铁（SPIO）及磁力计的应用 Mikio等应用SPIO和染料进行SLNB,超顺磁氧化铁（SPIO）及磁力计的应用,SLNB注射位置的选择,SLNB注射位置的选择,Previous surgery,SLN最佳切除数目尚存在争议一些研究认为，切除24个SLN就能独立地确定腋窝状态，增加淋巴结切除数目没有意义多中心实验研究认为SLN切除数目没有上限，切除的SLN越少，假阴性率就越高，推荐摘取3枚,SLN的摘取数量,原发肿瘤大小
10、,有人提出：肿瘤直径增大，则肿瘤细胞形成癌栓堵塞淋巴管的可能性越大，假阴性率越高,过多的脂肪细胞压迫阻塞淋巴管，影响淋巴回流,患者BMI较高,SLN微转移,肿瘤灶直径2mm时称作微转移(MMS)；最大径 2 cm 上肢周长= 2 cm，但患者自觉水肿症状,10cm,上肢周长,常用方法：容积法,Noguchi et al 报道：III水平腋窝清扫+放疗：上肢水肿发生率 26%-38% III水平腋窝清扫：上肢水肿发生率 3.1%-9.6% I&II水平腋窝清扫：上肢水肿发生率 2.7%-5.5%前哨淋巴结活检：上肢水肿发生率 2%-7%,不同术式的上肢水肿发生率,2007年，Hama,Y et
11、al在小鼠模型试验中通过双色荧光光谱淋巴管造影术证实了乳腺和上肢属于两组不同的淋巴引流通路。,腋窝逆向淋巴制图 Axillary Reverse Mapping (ARM),腋窝逆向淋巴制图 Axillary Reverse Mapping (ARM),Breast：705nm Upper extremity： 800nm,Breast：800nm Upper extremity：705nm,David &Eliska General University Hospital, Prague, Czech Republic,注射示踪剂后对11具尸体上肢腋窝解剖45%的上肢内侧组淋巴引流汇入乳腺前
12、哨淋巴结55%的上肢内侧组淋巴引流汇入与乳腺前哨淋巴结附近的淋巴结（平均距离1.5cm）,上肢淋巴回流方式,AV-axillary vein PM-pectoralis major muscle LN-sentinel node of upper extremity SN-sentinel node of the breast N-intercostobrachialis nerve,上肢淋巴回流方式,刘牧之等 10具新鲜尸体上肢解剖 注射部位：手指、指蹼、手掌的挠侧和尺侧缘,皮内 和皮下注射 示踪剂： 淋巴管示踪：25%-30%的普蓝氯仿溶液、普蓝乙 醚溶浓，或10%中国墨汁血管示踪：油红氯
13、仿溶液、胭脂红、或辰砂加福 尔马林混合液,上肢淋巴回流方式,1、内侧组：淋巴管数量最多，6-16条回流途径 ：小指、环指、部分中指、手掌的尺侧缘 汇手背淋巴管丛 前臂下1/31/4转至前臂前面 前臂内侧背面 腕关节注入肘浅淋巴结肘部 伴行贵要静脉穿腋筋膜 注入腋淋巴结外侧组经肱二头肌内侧沟 穿腋筋膜 注入腋淋巴结外侧组,上肢淋巴回流方式,2、外侧组：淋巴管数量 4-12条回流途径 ：拇指、食指、部分中指、手掌外侧缘 汇手背淋巴管丛前臂下1/31/4转至前臂前面前 臂外侧背面 桡腕关节 伴行头静脉 经胸大肌三角肌沟 穿嚎锁筋膜 腋尖肘部上臂前面 经肱二头肌内侧沟 穿腋筋膜 腋淋巴结外侧组,上肢淋
14、巴回流方式,3、中间组：淋巴管数量最少 3-7条回流途径 ：手指掌侧 汇手掌淋巴网 穿腕管 肘部 伴行前臂正中静脉 前臂掌侧中间区域经肱二头肌内侧沟 穿腋筋膜 注入腋淋巴结外侧组斜行至上内方向 注入肘浅淋巴结,腋窝逆向淋巴制图 Axillary Reverse Mapping (ARM) 同年，Thompson和Nos提出了ARM这一新技术 定义：在腋窝淋巴结清扫（axillary lymphnode dissection, ALND）和/或前哨淋巴结活检 （sentinel lymph node biopsy, SLNB）中显示 上肢淋巴管道并对其予以保护，从而降低术后上肢 淋巴水肿发生率。,予以保留,淋巴染色,ARM,Thompson et al University of Arkansas USA2006,52006,10 40名乳腺癌患者接受ARM治疗,腋窝逆向淋巴制图 Axillary Reverse Mapping (ARM),结果33%的arm淋巴结定位于腋静脉附近（腋静脉至其下方5cm）大部分arm淋巴结与SLN位置接近，少数arm淋巴结完全被SLN覆盖通过染料示踪未发现arm淋巴结与SLN存在交通支成功识别并保留arm淋巴结的患者，术后随访8个月，无上肢水肿事件发生,
