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1、关节镜技术在青少年膝关节结核诊治中的初步应用体会,郭 林，杨 柳 西南医院 关节外科中心 Center for Joint SurgerySouthwest hospital,近年膝关节结核特点,膝关节结核近年来发病率上升 偏远地区医疗条件差 近年结核临床表现多样，缺乏特异的检验方法，低毒菌和耐药菌增多，早期诊断困难 青少年群体发病率高，对膝关节功能的保留要求更高 单纯保守治疗疗程较长，无效后再转为外科治疗通常已较晚，易遗留膝关节功能障碍,青少年膝关节结核治疗要点,早期诊断 有效的药物治疗 早期外科介入，微创术式保留膝关节功能 术后支持,膝关节结核诊断,午后潮热、夜间盗汗 体质消瘦，精神萎靡
2、既往或该次病程中肺结核病史 血沉超过40mm/h 关节液结核PCR检测或关节液抗酸杆菌染色阳性 PPD试验阳性 血结核抗体阳性,X线下典型的“虫蚀样”骨边缘破坏和骨质“磨砂样”改变，伴有骨质疏松 膝关节MRI横断面提示髌上囊“馅饼样”滑膜增生影像，软骨下骨板模糊，关节软骨可有破坏 关节滑膜组织病理活检曾诊断为关节结核 诊断性抗结核治疗效果明显,排除化脓性膝关节炎和青少年类风湿性膝关节炎 关节镜下典型的结核性关节炎 或虽不符诊断标准和镜下表现但有病理检验结果证实,膝关节结核关节镜下表现,关节镜下结核性关节炎表现：关节液混浊，滑膜呈肥厚“舌样”或“指样”增生且水肿明显，表面苍白类“鱼肉状”，血供较
3、差、触之松软,滑膜表面组织血供差，易被全层剥落，显露出的深层组织略呈暗红色，血供较丰富 可见到多个松软的游离脂质体,软骨失去正常光泽，全关节结核病例可出现软骨全层剥脱，软骨下见干酪样坏死组织,治 疗,术前院外采用四联抗痨(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇；链霉素过敏者改用口服吡嗪酰胺)治疗2周以上，血沉降至40mm/h以下或下降趋势明显即可入院手术 腰丛并坐骨神经阻滞麻醉，10岁以下不配合的患儿采用全身麻醉。仰卧位，大腿根部上止血带，避开膝关节驱血后止血带加压，压力设置为收缩压基础上加120 mmHg。使用Smith-Nephew的7mm 30关节镜，注水加压至80120 mmHg行关节镜术,
4、标准清理术式,前内、前外入路 全面探查，了解全关节腔病变，明确诊断 滑膜切除、病灶清除术，尽量使用髓核钳钝性剥离滑膜 滑膜分层不明显处可行刨刀锐性切除 保留血供和弹性良好的滑膜组织和关节囊的完整性,钝性剥离分层滑膜减少下层组织损伤,用刨刀锐性清除分层不明显的滑膜,后内、后外入路 穿间隔通道改善视野、改良操作,标准清理术式,合并窦道的关节结核,窦道外口消毒 清理关节腔，关节镜直视下清理窦道内口 窦道较短者：切除外窦口后缝合 窦道较长或经骨者可彻底清理窦道内壁，关节和窦道内均置入链霉素粉，缝合外窦道口 术后使用链霉素粉加强换药,晚期全关节结核,滑膜增生不明显 有严重的伸直滞缺和屈曲障碍 术中：清理
5、坏死组织，咬除松动软骨并修整边缘使其保持稳定，清理软骨下干酪样组织和骨破坏灶 松解髌上囊、侧隐窝和后关节室的纤维粘连带，手法松解使膝关节达到基本正常活动范围，注意纠正伸直滞缺,术后处理,用套管针于皮下潜行穿刺放置负压引流套管 关节内注入异烟肼300mg、链霉素1g、罗哌卡因和肾上腺素，24h后拔除引流管，加强术后无痛功能锻炼 术后抗痨共812月 增进食欲，对消耗严重、贫血和低蛋白血症患儿酌情输注血浆支持治疗 复查肝、肾功和血沉，逐渐加强股四头肌功能训练和主、被动膝关节屈伸训练,病例研究,2002年6月2006年12月，我中心利用关节镜技术诊治青少年膝关节结核41例。其中男13例，女28例，年龄
6、716岁，平均12.5岁。病史3至14月（平均4.8月） 单纯滑膜结核30例，关节结核合并窦道3例，早期全关节结核5例，晚期全关节结核3例,病例研究,病理检查确认的有37例 其中5例不具备诊断标准，按滑膜炎待查行关节镜检查发现典型滑膜结核表现并经病理证实 4例无典型关节镜表现，病理为滑膜组织慢性炎或坏死组织 以上9例经手术和抗痨后好转,治疗结果,3例膝关节反复肿胀 经14次穿刺抽液注入异烟肼和链霉素后好转 术后随访658月（平均43.5月），无复发 Lysholm评分7598 分，平均91.4分39/41(95.1%)股四头肌肌力在IV级以上，26/41(63.4%)无明显股四头肌萎缩，35/
7、41(85.4%)ROM在120150(平均137.2)，无伸直滞缺 4例滑膜结核和2例全关节结核病例膝关节残留不同程度活动受限，ROM为70110，其中2例全关节结核残留伸直滞缺分别为10、25,讨 论,青少年发病不典型，诊断更加困难，关节镜作用更重要 青少年对膝关节功能要求高，可在治疗相对早期引入关节镜治疗 典型的关节镜下结核性滑膜表现，诊断性抗痨有效，滑膜活检,既往治疗缺点,早期诊断困难 保守治疗疗程漫长，对青少年生理和心理产生不可逆性影响 缺少有效的局部治疗 关节功能丢失多,膝关节镜的优点,早期清除坏死组织和病变滑膜可明显缩短疗程 早期改善软骨的负营养状态 手术创伤小，可早期行关节功能锻炼 术中视野清晰，清理彻底 必要时可加用术后抗结核药物冲洗 术后可以适当缩短抗结核疗程,膝关节镜注意事项,后关节室滑膜清理不彻底是术后复发重要原因 保留血供、弹性良好的滑膜 避免过度切除滑膜或破坏关节囊完整性 软骨成形术 灌注液压力不宜设置过高,谢谢！,,欢迎访问中华关节外科网,
