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1、1,新生儿黄疸、颅内出血,2,学习目标,1.了解胆红素的代谢特点 2.掌握新生儿黄疸有生理与病理的区别 3.熟悉黄疸的病因、治疗要点和身体状况评估。 4.掌握新生儿黄疸的护理措施。 5.熟悉新生儿颅内出血的病因和身体状况评估。 6.掌握新生儿颅内出血的护理措施。,3,第一部分 新生儿黄疸,4,一、概述,新生儿黄疸（neonatal jaundice）是由于新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤、粘膜、巩膜等部位黄染的现象。,5,1.胆红素正常代谢过程,粪胆原,6,7,2.生理性黄疸的原因1.胆红素生成较多新生儿 8.8mg/kg.天 成 人 3.8mg/kg.天 RBC破坏 (1克Hb生成35m
2、g胆红素),RBC寿命短（80-100天）HbF半衰期短 肝脏和其他组织中的胆红素生成,8,2.肝功能不成熟摄取胆红素能力差（Y、Z蛋白量低）。尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶含量、活性均 低，形成结合胆红素的功能差。排泄结合胆红素功能差。 3.胆红素-肠肝循环增加肠道内正常菌群未建立。肠腔内B-葡萄糖醛酸苷酶活性高。,新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%2%，极易出现黄疸,9,3. 病理性黄疸的原因,1.新生儿肝炎 2.新生儿败血症及尿路感染 1.新生儿溶血病 2.先天性胆道闭锁 3.母乳性黄疸 4.胎粪延迟排出 5.遗传性疾病 6.药物性黄疸：维生素K 7.其他：低血糖、缺氧等,感
3、染性,非感染性,10,目的: 尽一切可能预防核黄疸 尽最大努力减少颅神经损伤,4.新生儿黄疸的治疗,要点: 找出引起病理性黄疸的原因，采取相应的措施，治疗基础疾病。 降低血清红素，给予蓝光治疗，提早喂养诱导正常菌群的建立，减少肠肝循环，保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的在吸收。 保护肝脏，不用对肝脏有损害及可能引起溶血、黄疸的药物（磺胺异恶唑等药物）。,11,4.新生儿黄疸的治疗,要点: 控制感染、注意保暖、供给营养、及时纠正酸中毒和缺氧。 适当使用酶诱导剂（苯巴比妥、尼可刹米）。 静脉滴注丙种球蛋白，减少未结合胆红素的形成。 输血浆和白蛋白，降低游离未结合胆红素。,12,4.新生儿黄疸的治疗,
4、要点: 换血疗法 ：有效地降低胆红素，换出已致敏的红细胞和减轻贫血。是治疗新生儿重症黄疸最迅速、有效的方法。,13,二、护理评估,评估患儿母亲的健康情况，是否有肝炎病史； 询问患儿是否有引起黄疸的病因； 了解黄疸出现时间、大便颜色、病情进展情况等。,(一)健康史,14,二、护理评估,生理性黄疸 生后2-3天出现，逐渐加深，第57天达高峰，1014天消退，早产儿可延迟至34周。 黄疸程度一般不深，皮肤颜色呈淡黄色，黄疸常只限于面部和上半身，一般情况良好，体温，食欲，大小便颜色，生长发育均正常。 每日血清胆红素升高 85umol/L（ 5mg/dl ） 足月儿 221umol/L ，早产儿 257
5、umol/L（国外资料）,(二)身体状况,有关足月儿和早产儿生理性黄疸的上限值，尚需要进一步研究,15,二、护理评估,病理性黄疸 黄疸常在出生后24小时内出现； 黄疸严重，血清胆红素足月儿 221umol/L （12.9mg/dl），早产儿 257umol/L （15mg/dl），或每日上升85umol/L（5mg/dl）； 黄疸持久不退，足月儿持续2周以上，早产儿超过4周； 黄疸消退后，又重复出现或进行性加重； 血清结合胆红素26umol/L (1.5mg/dl)。,(二)身体状况,若具备上述任何一项者均可诊断为病理性黄疸,16,二、护理评估,核黄疸（胆红素脑病）：最严重并发症当患儿血清胆红
6、素342mol/L(20mg/dl)时，游离的间接胆红素可透过血脑屏障，造成基底核等处的神经细胞损害，出现中枢神经系统症状，引起胆红素脑病（核黄疸）。严重者病死率高，存活者多留有神经系统后遗症。,(二)身体状况,17,胆红素脑病（核黄疸）,胆红素脑病（核黄疸）一般发生在出生后27天，早产儿尤易发生。典型临床表现包括警告期、痉挛期、恢复期及后遗症期,分期 表现 时续时间,警告期 嗜睡、反应低下、吸吮无力、肌张力减低等 0.5-1d 痉挛期 双眼凝视、肌张力、发热、抽搐、脚弓反张等 0.5-1.5d 恢复期 肌张力恢复，体温正常，抽搐减少 2w 后遗症期 听力障碍、眼球运动障碍、手足徐动、 终生牙
7、釉质发育不良、智力落后等,胆红素脑病四联症,18,脚弓反张,19,牙釉质发育不良,20,手足徐动症（athetosis）可见于多种脑病，特点为手足缓慢不规则扭动。是肢体远端出现缓慢的如蚯蚓爬行的扭转样蠕动，伴肢体远端过度伸展，如腕过屈、手指过伸等。,21,二、护理评估,因患儿家长对新生儿黄疸的有关知识缺乏，会产生恐惧或忽视病情。,(三)心理-社会状况,22,二、护理评估,血清胆红素浓度 足月儿221mol/L 早产儿257mol/L 血常规（白细胞，是否有感染） 血型测定（是否溶血） 经皮测胆红素,(四)辅助检查,23,三、护理问题,1.潜在并发症:胆红素脑病 2.知识缺乏,24,四、护理措施
8、,1.一般护理 观察皮肤 光照疗法的护理 耐心喂养患儿，保证喂奶量，补充足够水分。 可开展新生儿游泳,25,四、护理措施,2.病情观察 密切观察病情：生命体征、神经系统（判断核黄疸）、大小便。 观察有无感染，及时处理感染灶。,26,四、护理措施,3.治疗配合 实施光照疗法和换血疗法，做好相应护理。 遵医嘱给予白蛋白和酶诱导剂，纠正酸中毒,利于胆红素和白蛋白结合,减少胆红素脑病。 合理安排补液计划，切忌快速输入高渗药物。,27,四、护理措施,4.健康指导 向患儿家长讲解本病的常见原因、如何观察黄疸程度、治疗效果及预后。 胆红素脑病留有后遗症的患儿，及时给予正确的康复治疗和护理指导。,28,四、护
9、理措施,4.健康指导 若为母乳性黄疸，可以继续母乳喂养，如再次出现，可改为隔次母乳喂养逐渐过渡到正常母乳喂养。 若有G6PD缺陷者，需禁食蚕豆及其制品，禁服磺胺类等药物，患儿的衣服不能用樟脑丸保管等。,29,第二部分 新生儿颅内出血,30,新闻回顾：婴儿脑出血成植物人,31,一、概述,新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage of newborn）主要是由缺氧或产伤引起的严重脑损伤。早产儿多见，出血量少者，多可痊愈，出血量大者，病死率高，幸存者常留有脑性瘫痪、运动和智能障碍、癫痫等神经系统后遗症。,32,1.新生儿颅内出血的原因,33,1.新生儿颅内出血的原因,胎儿过大,
10、产程延长,胎位不正,胎儿头部 过分受压,34,1.新生儿颅内出血的原因,胎头吸引,臀牵引,机械性损伤,小脑幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂,硬脑膜下出血,产钳助产,急产,蛛网膜下腔出血,35,1.新生儿颅内出血的原因,36,2.新生儿颅内出血的治疗,止血：维生素K、止血敏、亦可输小量新鲜血或新鲜冷冻血浆。 镇静、止痉：保暖、安静、活动、给氧；氯丙嗪、苯巴比妥钠等。 降低颅内压：甘露醇、地塞米松、速尿等。 应用脑代谢激活剂，保护脑组织：细胞色素C、辅酶A、胞二磷胆碱等。 治疗并发症：肺透明膜病、肺出血等。 外科处理：穿刺吸出积血，穿刺引流，脑室-腹腔分流。,37,二、护理评估,评估产前、产时、产后
11、，母亲、胎儿或新生儿的健康状况。,(一)健康史,38,二、护理评估,(二)身体状况,颅内出血的症状体征与出血部位及出血量有关，一般出生后12天出现。 意识形态改变：兴奋和抑制交替 眼症状：凝视、斜视等 颅内压增高表现：脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等 呼吸改变：呼吸增快、减慢、不规则等 肌张力：早期增高，以后减低 瞳孔不对称，对光反射差 有黄疸、贫血,39,二、护理评估,由于发病早，家长没有心理准备，且对本病的病程进展及预后感到茫然，会表现出焦虑、恐惧、悲伤、愤怒。对孩子存活后遗留的神经系统后遗症，表现出的厌恶甚至遗弃，会带来一些社会性问题。,(三)心理-社会状况,40,二、护理评估,脑脊液检查：呈均匀血性和有皱缩红细胞有助于诊断，但正常者不能排除本病，病情危重者不宜进行此项检查。 头颅CT和B超：出血部位和范围，有助于判断预后。,(四)辅助检查,41,三、护理问题,1.潜在并发症：颅内压增高 2.有窒息的危险：与惊厥、昏迷有关 3.低效性呼吸形态:与呼吸中枢受损有关,42,四、护理措施,1.严密观察病情, 降低颅内压 密切观察病情 绝对静卧，减少刺激 纠正缺氧 缓解颅内高压，遵医嘱给药,43,四、护理措施,2.保持呼吸道通畅,改善呼吸功能 3.维持体温稳定 4.合理喂养5.健康指导 向家长讲解病情、治疗效果及可能的预后； 如有后遗症，尽早进行功能训练和智力开发，鼓励坚持治疗和随访；,
