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1、第二十七章第二十七章 颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝 第一节第一节 颅内压增高颅内压增高 【颅内压（颅内压（ICPICP） 】：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 正常颅压：成人：0.7-2.0KPa（80-180mmH2O） 儿童： 0.5-1.0KPa（50-100mmH2O） 【病因病因】： 1.脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。 2.颅内血容量增加； 3.颅内脑脊液量增加： 1 脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤； 2 脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血 栓形成； 3 脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通 性脑积水，梗阻性脑积水。 4.颅内占位病变：颅腔内额外增加
2、的内容物，包括肿瘤、 血肿、脓肿等。 5.颅腔狭小，狭颅症患者。 【影响因素影响因素】： 1 年龄 2 病变扩张速度 3 病变部位 4 伴发脑水肿程度 【病理生理病理生理】 1.脑脊液的调节：脑脊液的调节： 1 颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管； 2 脑脊液的吸收加快； 3 由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。 2.2.脑血流量的调节：脑血流量的调节： 脑血管自动调节：脑血管自动调节：颅内压不超过 35mmHg，灌注压不低于 40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是 动脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流 保持相对恒定。 全身血管加压反应全身血管加压反应【即
3、柯兴氏反应即柯兴氏反应 Cushing】Cushing】：颅内压 超过 35mmHg，灌注压低于 40mmHg 以下，脑处于缺氧状 态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通 过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输 出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致 BP 升高，P 慢，R 深慢的三联反应，即为【Cushing 反应】 。 【分期与临床表现分期与临床表现】 1.代偿期：代偿期：颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症 状。 2.早期：早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻 度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足 够的脑血流量。 3.高
4、峰期：高峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征三联征”头痛、头痛、 呕吐、视神经乳头水肿呕吐、视神经乳头水肿。 1 头痛：头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以 早晨和晚上为重。 2 呕吐：呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于 头痛剧烈时，呈喷射性。 3 视神经乳头水肿：视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高 起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血 等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。 4.衰竭期：衰竭期：病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织 几乎无血液灌流。 【处理处理】 1.一般处理：头高位，纠正电解
5、质紊乱、酸碱平衡失调，观察 血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。 2.去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流， 控制感染。 3.3.降颅压：降颅压： 1 脱水：限制液体摄入；渗透性脱水：甘露醇；利尿 性脱水 2 激素疗法。 3 冬眠低温疗法。 4 过度换气，降低 PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量， 降低颅内压。 5 手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分 流术等。 第二节第二节 脑疝脑疝 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑 组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为 【脑疝脑疝】 。 【分类分类】：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹
6、上疝 【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】：生命体征变化出 现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。 第二十八章第二十八章 颅脑损伤颅脑损伤 第一节第一节 概述概述 【格拉斯哥昏迷计分（格拉斯哥昏迷计分（GCSGCS） 】： 运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分 按吩咐动作 6 正确 5 自动睁眼 4 定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼 3 屈曲反应 4 错乱 3 刺痛睁眼 2 过屈反应（去皮层） 3 难辨 2 不睁眼 1 伸展反应（去脑） 2 不语 1 无反应 1 轻型：轻型：13-15 分，伤后昏迷时间6 小时；或在伤后 24 小时内 意识恶化并昏迷6 小时。
7、 第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折 颅盖骨折颅盖骨折 【治疗治疗】： 1.线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉 窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。 2.【凹陷骨折的手术指征凹陷骨折的手术指征】： 1 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔； 2 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍； 3 在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过 1cm 者 4 位于大静脉窦处的凹陷性骨折 5 开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破 裂应予缝合或修补。 颅底骨折颅底骨折 【临床表现临床表现】：耳鼻出血及脑脊液漏，脑神经损伤，皮下 或粘膜下淤血癍。 1.颅前窝骨折颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常
8、伴有鼻出血、脑脊液鼻 漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征） 、颅内 积气，甚至损伤嗅、视神经。 2.颅中窝骨折颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时， 血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴 中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整 时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内 此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经 损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。 3.颅后窝骨折：颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部 可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧 者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌
9、下神经损伤。 【治疗治疗】：绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤， 但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染， 对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经 时可进行手术减压。 第四节第四节 脑损伤脑损伤 脑震荡脑震荡 【临床表现临床表现】： 伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一 般不超过半小时。 伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸 浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。 意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗 忘。 可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。 【治疗治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息 5
10、-7 天，酌用镇静、镇 痛药物；预后良好。 脑挫裂伤脑挫裂伤 【临床表现临床表现】 1 意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时 间长短不一。 2 头痛、恶心、呕吐。 3 生命体征：生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼 吸深慢，严重者出现病理呼吸。 4 局灶症状和体征：局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经 功能障碍和体征。 【治疗治疗】： 1.一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重 型病人应采取头高位 15-30，保持呼吸道通畅。水电解 质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒 和功能恢复治疗。 2.防止脑水肿或脑肿胀； 3.手术治疗：
11、包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下 减压或骨瓣切除减压等。 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 【弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪 应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断 治疗困难；预后差。 原发性脑干损伤原发性脑干损伤 【临床表现临床表现】： 1.意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。 2.瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小， 或双瞳极度扩大。 3.眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导 致斜视、复视和相应眼球运动障碍。 4.椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射 5.生命体征变化：呼吸功能紊
12、乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸； 循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。 6.其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。 第五节第五节 颅内血肿颅内血肿 硬膜外血肿硬膜外血肿 【发生机制发生机制】：主要来源是脑膜中动脉脑膜中动脉，除此之外，还 有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞 部，额顶部和颞顶部。 【临床表现临床表现】： 1.意识障碍意识障碍【临床分型临床分型】： 原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意 识障碍 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转， 但不久又陷入昏迷（中间清醒） 原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。 2.颅内压增高：头痛、恶心、呕吐
13、，伴血压升高，呼吸脉搏缓 慢。 3.瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激， 患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑 疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。 4.神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征。 【硬膜外血肿与硬膜下血肿硬膜外血肿与硬膜下血肿 CTCT 鉴别鉴别】： 1 硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高 密度影。 2 硬膜下血肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度 影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。 第三十四章第三十四章 颈部疾病颈部疾病 第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病 【解剖生理解剖生理】： 1.喉上神经：喉上神经：分内支
14、（支配喉粘膜、损伤时饮水返呛） ，外支 （支配环甲肌，使发音减弱易疲劳） 2.喉返神经：喉返神经：分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位， 声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声 音无改变。两支损伤呼吸困难窒息） 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 【病因病因】： 1 甲状腺素原料（碘）缺乏； 2 甲状腺素需要量增加 3 甲状腺素合成和分泌的障碍。 【治疗原则治疗原则】： 1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：多食含碘丰富食物， 不需药物治疗。 2、20 岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：小剂量甲状腺素 30- 60mg/日二次、口服 3-6 个月为一疗程； 3、 【手术指征手术指征
15、】： 1 压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者 2 胸骨后甲状腺肿 3 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 4 结甲继发甲亢 5 结甲疑有恶变 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗 【分类分类】： 1 原发性甲亢 2 继发性甲亢 3 高功能腺瘤 【临床表现临床表现】： 1 甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕 热，多汗，皮肤潮湿； 2 食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增 大（收缩压升高） ；内分泌紊乱； 【诊断诊断】：临床表现+检查 1 基础代谢率 = （脉率 + 脉压）- 111； 2 甲状腺摄 131I 率的测定：2h 25%，24h 50% ，吸
16、131I 高峰提前； 3 血清中 T3 和 T4 含量的测定 【治疗治疗】：手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主 要方法。 【手术指征手术指征】： 1 继发性甲亢或高功能腺瘤； 2 中度以上的原发性甲亢； 3 腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； 4 抗甲状腺药物或 131I 治疗后复发者 5 妊娠早、中期有上述指征者 【禁忌证禁忌证】： 1 青少年患者 2 症状较轻者 3 老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 【术前准备术前准备】： 1.一般准备 2.术前检查：术前检查： 1 全身检查，化验检查 2 颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压 3 心电图检查 4 喉镜检查，确定声带功能 5 基础代谢率 3.
