医院感染管理检查标准及要求

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1、 医院感染管理检查标准及要求分值扣分标准（一）无菌技术 1护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。 2进入病房的治疗车、 配有快速手消毒剂。 3各种注射执行一人一针一管。 4静脉注射执行一人一止血带。 5止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器 1 周 消毒一次。 6进行 2 人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5 分1不执行无菌操作 1 项 扣 1 分。 2.用后物品数量不符扣 1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣 1 分。 4.缺少物品 1 项扣 1 分。 存放不符合要求 1 项扣 1 分。 5.手处理不符合要求 1 人 次扣

2、 1 分。（二）无菌物品 1专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使 用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学 指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选 高压灭菌。 4未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时 间24 小时。 6无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。 7持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每 4 小时更换一 次。 （原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5 分1.

3、无菌物品存放不符合要 求 1 处扣 1 分。 2.无菌物品超过有效期 1 件扣 2 分。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2浸泡、擦拭一般物品用含有效氯 500 毫克/升的消毒液作用 30 分钟以上。 3浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品 用含有效氯 2000 毫克/升消毒液作用 60 分钟以上。 4对一般的物品表面用含有效氯 500 毫克/升消毒液擦拭或均 匀喷洒。2 分1.消毒液的浓度不符合要 求 1 处扣 1 分。 2.消毒时间不符合要求 1 处扣 1 分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间 1 处扣 2 分。（四）治疗室及换药

4、室（参考附件 1） 1分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。 3治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4治疗车 用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6所有浸泡物品，均不应超出液面。 7擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。10 分1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣 2 分，标 示不清或无标识扣 1 分。 2.治疗车、换药车分层使 用不当扣 1 分，不清洁扣 1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣 1 分。医

5、院感染管理检查标准及要求9静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过 2 小时） 。 10盘布每日更换并注明启用的日期、时间。 11碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更 换 2 次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期及时间， 使用的时间1 周。 12皮试液有配置的日期和时间，每班更换。 13各种注射药物有开封日期、时间。 14静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间，加药 护士和核对护士双签名。 15开启的静脉输入液体及抽出的药液2 小时不得使用。 16冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存24 小时。 17胰岛素冰箱保存，开启后保存时间1 月。4.各种物品使用后消毒处 理不

6、符合要求 1 处扣 1 分。5其他 1 处不符合要求 扣 1 分。（五）一次性物品 1一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止 过期、丢失。 2一次性物品不得重复使用。 3回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理） 。4不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。 5使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。6、一次性注射器、输液（血）器使用后毁形。3 分1.一次性物品存放不符合 要求扣 1 分。 2.一次性物品重复使用扣 3 分。 3一次性物品使用后处 理不符合要求 1 处扣 1 分。（六 ）使用中的医疗物品 1、 氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换

7、2 次， 湿化用无菌蒸馏水每日更换，氧气湿化瓶消毒干燥放置。1备用中的医疗物品的 性能不良扣 2 分。 2使用中的医疗物品消 毒不符合要求扣 1 分。2、吸痰器 （1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。 （2）使用时，先放入含有效氯 1000/L 的消毒液，再吸痰。 紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。 （3）吸痰操作执行一人一次一管。 （4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。 （5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯 500/L 的消毒 液中浸泡消毒 30 分钟后冲洗清洁，高压灭菌。 （6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。 （7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后 进行

8、终末消毒。 3、体温表 （1）体温表收回后放在含有效氯浓度为 500/L 含氯消毒液 或 75%酒精容器内浸泡 30 分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。3使用中的医疗物品更 换时间不符合要求扣 1 分。4医疗物品使用后处理 不符合要求扣 2 分。 5紫外线消毒无记录及 无累计照射时间各扣 1 分。6其余 1 项不合格扣 1 分。医院感染管理检查标准及要求（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次并有灭 菌标识日期。含氯消毒液每日更换并有记录。 4、紫外线及杀菌机 （1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。 （2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐 射强度检测记录（凡低于 7

9、0uw/c应更换灯管） 。（3）紫外线灯管每周用 75%浓度以上的酒精清洁一次，有记录，发现灯管表面有灰尘、油污时，随时擦拭。（七）被服及其他用物 1晨、午、晚间护理用扫床套并蘸用清水湿式使用。 2执行一床一套，重复使用的用后消毒、清洗、晾干。 3晨午间护理后，各开窗通风 30 分钟。 4执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为 500/L 消毒 液浸泡，清洗后再晾干备用。 5手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消 毒。 6手术病人术前更换衣裤。 7出院、转科、死亡病人应在 1 小时内完成终末处理。 8棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染 者立即更换。 9床、床头桌及病

10、人床单位先消毒后清洁处理。 10终末处理后立即铺成备用床。 11平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清洁 （被血液、体液污染时及时消毒处理） 。 12地面应湿式清扫。 13拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分 类悬挂放置。 14地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。 15当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯 1000 /L 的消毒液拖洗。 16生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。2 分1.不湿式扫床扣 1 分。 2.不执行一床一套扣 1 分 3.不执行一桌一抹布扣 1 分 4.床单位不进行终末处理 扣 2 分。 5.拖把不分类使用扣 2 分。6.拖把未定点悬挂扣 1 分。7

11、.生活垃圾与医疗垃圾混 放扣 1 分。 8.其余处理不合要求 1 处 扣 1 分。（八）传染病人消毒隔离要求 1隔离病室有隔离标志并限制人员出入，黄色为空气传播隔 离，粉色为飞沫传播隔离，蓝色为接触传播隔离。 2用物有专用容器浸泡（有标记） 。 3有消毒液洗手盆及快速手消毒剂。 4重复使用物品双消毒（消毒剂-清洗-高压灭菌） 。 5不重复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。 6被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，贴上标 签，送洗衣房处理。 7床单位用含有效氯浓度 1000/l 的消毒液擦拭消毒。 8病人的排泄物、分泌物用含有效氯 2000/l 的消毒液浸泡 1 小时，倒入厕所，固体污染物

12、焚烧处理。2 分1床尾无隔离标记扣 1 分。 2其余 1 项不合要求扣 1 分。医院感染管理检查标准及要求（九）消毒隔离监测 1专人管理。 2紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c应更换灯管；不能监测紫外线灯强度，使用超过 1000 小时更换） 。3 分1无专人管理扣 1 分。 2细菌监测缺少 1 次扣 1 分。 3紫外线灯管无更换日 期及检测记录 1 处扣 1 分。4对超标监测结果不查 找原因、不重新监测 1 处 扣 1 分。 （十）手术室（参考附件 2） 1、手术室卫生清洁，无卫生死角。手术室各种制度（工作制 度、查对制度、消毒灭菌制度、器械物品保管制度、手术登 记本）

13、健全。手术操作常规流程要上墙。各类设备如电动吸 引器、手术台、器械车、无影灯功能要保持良好性能,无灰尘、 无血迹。 2、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标 志明显。 3、器械橱清洁。各类手术器械名称标记明显，包内、外检测 指示物齐全。包外化学指示胶带有物品的名称、有效期、打 包人、锅次、批次。 手术器械摆放整齐,保养良好。 4、手术室每季度对空气、物体表面、医护人员手、灭菌后的 物品每月监测一次并有记录，结果符合要求。 5、手术器械首选高压灭菌，不使用消毒液浸泡。 6、清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、 水垢等残留物质和锈斑。5 分制度缺一项扣 1 分，查看

14、手术登记本，项目不全扣 1 分，字迹潦草不规范扣 0.5 分。 查看设备器械运行情况, 功能不好、有尘埃血迹锈 迹各扣 2 分。 查看器械橱，排列不整齐 扣 1 分。查看手术器械包 包内包外无指示物者扣 5 分。查检测记录，不及时 不全扣 1 分。 使用消毒液浸泡器械扣 2 分。（十一）供应室（参考附件 4） 1、供应室布局合理，清洁、污染区划分明确，标志清楚。供 应室有明显的三区划分（去污区、检查包装及灭菌区、无菌 物品存放区）符合由污净无菌发放的原则，不交叉或 逆行。 2、消毒供应室人员要求必须着装整洁，口罩帽子齐全。接触 灭菌物品前先洗手或进行手消毒。 3、包布应清洁无污渍，无破损，无缝

15、补，初次使用前脱脂去 浆。 4、各类物品分类、定点放置，物品存放架距地面高 2025cm，离墙 510cm；无菌物品专橱存放，有效期小于 7 天；各类灭菌包名称、灭菌日期、锅号、批次标志明显，按 灭菌日期先后放置，做到先期先发、先期先用。无菌物品开 启时注明开启日期、时间，打开后使用时间小于 24 小时。 5、高压灭菌锅每锅必行灭菌效果测定并有登记。 6、建立以下管理制度：（1）消毒隔离制度；（2）质量管理制度；（3）监测制度； （4）设备管理制度；5 分1、1 处布局不合理扣 1 分。无消毒灭菌制度扣 1 分。 2、无菌包名称、日期标 志不明显扣 0.5 分，发现 过期物品扣 1 分。 3、 发现一次性物品重复 使用扣 1 分。医院感染管理检查标准及要求（5）职业安全防护制度；（6）突发事件的应急预案；（7）质量控制与可追溯制度。 7、每季度对空气、物体表面、医务人员手、灭菌后物品监测 一次并有记录。