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1、第一章 心力衰竭 收缩或/和舒张肺循环 和/或体循环淤血有临床症状 的心功能不全称之为心力衰竭 又称充血性心力衰竭 【病因】 一、基本病因 (一)原发性心肌损害 1.缺血性心肌损害 AMI 2.心肌炎 心肌病 3.心肌代谢障碍 DM (二)心脏负荷过重 1.压力负荷(后负荷)过重高血压 主狭 2.容量负荷(前负荷)过重关闭不全 左右分流,二、诱因 感染 心律失常血容量增加 过劳 激动 治疗不当 他病 【病理生理】 一、代偿机制 (一)Frank-Starling机制 (二)心肌肥厚 (三)神经体液的代偿机制 1.交感神经兴奋性增强 2.RAS激活 Ang 二、心衰时各种体液因子的改变 1.AN
2、P BNP 扩血管排钠 2.精氨酸加压素 抗利尿 缩血管 3.内皮素缩血管使细胞肥大增生 三、关于舒张功能不全 顺应性充盈障碍 见于心肌肥厚：肥厚性心肌病 高血压,四、心肌损伤和心室重构 心室扩大 肥厚 细胞 基质 胶原纤维增生即心室重塑 【心衰类型】 一、左心衰 右心衰 全心衰 二、急性 慢性心衰 三、收缩性 舒张性 心衰严重舒张期心衰 见于限制型 肥厚型心肌病 四、心功能的分期与分级 分期 A期:高危因素 倘无心脏病 B期:已有器质病变 无症状 C期:均有 D期:特殊干预 难治性,据自觉 级 有心脏病活动不受限 级 体力活动轻度受限 级 体力活动明显受限 级 休息时亦有心衰症状 6分钟步行
3、试验 225mol/L 低血压 3.强心剂 (1)洋地黄类,1)药理作用 正性肌力作用 电生理作用 抑制传导 房室交接区 迷走神经兴奋作用 2)洋地黄制剂的选择 地高辛 0.1250.25mg qd 毛花苷丙(西地兰) 0.20.4mg稀释iv 毒毛花苷K 0.25mg 稀释iv 3)洋地黄适应症 心衰 心腔扩大 房颤,慎用 肺心病 禁用 肥厚型心肌病 4)洋地黄中毒及其处理 洋地黄中毒表现 各类心律失常 室早最常见 二联律 AVB 胃肠道 恶心 呕吐 中枢神经系统 视力模糊黄视 倦怠 中毒处理 停药 快速性 K则补K 若不低 利多卡因或苯妥英钠禁用电复律, 缓慢性 AVB 阿托品0.51mg
4、iv 不需起搏 (2)肾上腺素 受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 ivgtt 4.RB 慎用 5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯 6.硝酸脂 CCB 慢性收缩性心力衰竭 治疗小结 按心功能分级： 级 控制危险因素 ACEI 级 ACEI 利尿剂 RB用或不用 地高辛 ACEI 利尿剂 RB 地高辛, ACEI 利尿剂 地高辛 螺内酯 稳定后慎用RB (四)舒张性心衰的治疗 1.RB 2.CCB 3.ACEI 4.硝酸盐或利尿剂 5.在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄 (五)顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗潜在诱因 风湿 甲亢HF 起搏器 移植 第二节 急性左心衰 【病因病机】心排量急剧 降低肺静脉压
5、升高 肺水肿,1.AMI 乳头肌断裂 2.瓣膜穿孔 腱索断裂 3.快速 严重缓慢心律失常 【临床表现】 1.突发呼吸困难 端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰 烦躁 2.两肺满布湿性啰音 哮鸣音 奔马律 【诊断鉴别诊断】 【治疗】 1.坐位 双腿下垂 2.吸氧 高流量 面罩 消泡 剂(50%酒精) 无创呼吸,3.快速利尿 速尿 40mg iv 4.血管扩张剂 (1)硝普纳 50mg+500ml ivdrip 68d/min测血压 (2)利其丁（酚妥拉明） 2040mg+250ml ivdrip 68d/min测血压 (3)硝酸甘油 510mg+100250mlivdrip 监测血压 5.西地兰 0.4mg
6、+20ml iv 6.氨茶碱 0.25+40ml iv 7. 吗啡 510mg iv 慢 8.机械辅助 IABP,第二章 心律失常 【心脏传导系统的解剖】 冲动形成与传导的特殊心肌 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 普氏纤维 【心律失常的分类】 一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常 过速 过缓 不齐 停搏 (二)异位心率 1.被动异位心率 逸搏心律 2.主动性异位心率 早搏 过速 扑动 颤动 二、冲动传导异常 1.生理性 2.病理性 传导阻滞,按快慢分快速性与缓慢性 【心律失常发生机制】 一、冲动形成的异常 触发活动 后除极 反复激动 二、冲动传导异常 折返环 【心律失常的诊断】 病史
7、 体检 心电图 Holter 运动实验 食管心电图 心电生理第二节 窦性心律失常窦性心动过速 60100次/分 P波 aVF直立 aVR倒置 PR间期0.120.20s ECG 100次/分 治疗 RB窦性心动过缓,ECG 60次/分 治疗 阿托品 麻黄碱 异丙肾 起搏器窦性停搏 窦性静止 ECG PP间期显 著延长或P波与QRS波群 均不出现 无倍数关系 逸搏 黑蒙 晕厥 死亡迷走AMI 病态窦房结综合征SSS 【病因】 淀粉样变 甲减 感染纤维化 硬化 退行性变 【临床表现】 心脑供血不 足 头晕黑蒙乏力 晕厥 心 悸 心绞痛,【ECG】1.持续而显著的窦缓(50次/分) 2.窦停 窦房阻
8、滞 3.窦房阻滞与房室阻滞并存 4心动过缓-心动过速综合征 其他ECG 房颤室率缓慢或 其发作前后有窦缓和AVB 交界性逸搏心律 【心电生理与其他检查】 固有心率测定 窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 【治疗】起搏 第三节 房性心律失常房性早搏,【ECG】P波提前出现 形异 短于窦性PP间期2倍 称不完全代偿 【治疗】 RB 普罗帕酮房型心动过速 3种 自律性 折返性 紊乱性 一、自律性房性心动过速 AMI COPD 酒精 代谢障碍洋地黄 【临床表现】短暂 间歇或持续 【ECG与电生理】房率 150200次/分 P波形异AVB AVB,P波之间等电线存在(房扑 时消失) 刺激迷走不能中止 发作
9、开始时逐渐加速 【治疗】 1.洋地黄引起者相应处理 2.非洋地黄引起者 针对病 因 洋地黄RB CCB 普卡 胺 普罗帕酮 胺碘酮 射频 二、紊乱性房型心动过速 多源性 COPD 心衰 洋地黄 ECG 3种或以上形态各异的 P波 房率100130次/分 室率不规则房颤,治疗 1.原发病 诱因 维拉帕米 胺碘酮 补钾镁心房扑动 【ECG】 1.规律的锯齿状扑动波称为F波 等电线消失 250300次/分 2.室率规则或不规则 3.QRS波群形态正常当室内差异传导或阻滞时则异常 【治疗】 1.原发病 2.直流电复律 3.CCB 维拉帕米 地尔硫卓 4.RB 艾司洛尔 5.洋地黄,6.胺碘酮 普罗帕酮
10、 7.射频消融心房颤动 房颤亦并发体循环栓塞 栓子来左心房 【ECG】 1.P波消失 代之以小而不规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为f波350600次/分 2.室率极不规则 100160次/分 3.QRS波群形态通常正常 室内差异性传导则变形 【治疗】,一、急性房颤 2448h 减慢室率:洋地黄RBCCB 心衰Bp 忌用RB CCB 预激禁用洋地黄CCB AHF BP则电复律或胺碘酮 普罗帕酮 普卡胺 二、慢性房颤 1普罗帕酮胺碘酮索他洛尔 2.电复律 先服药数天 3.永久性房颤：控制室率:地高辛RB CCB 三、预防栓塞 阿司匹林 华法林 消融术 起搏器 第四节 房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩 可前向和逆向传导 逆行P波 在 前 PR0.12s 在后RP0.12s ST-T反向 完全代偿 二联律 三联律 成对 室速 3 【治疗】 一、无器质性心脏病 RB 美西律 普罗帕酮 二、急性心肌缺血AMI24h RB利多卡因 胺碘酮钾镁,三、慢性心脏病变 胺碘酮RB 室速 【病因】器质性AMI 心肌病HF 【临床表现】非持续性(0.5s U波显著 室颤猝死 【治疗】补镁 起搏阿托品心室扑动 心室颤动 见于缺血性心脏病 预激 致命性 【ECG】 室扑呈正弦图形波幅大而规则150300次/分(通常200),
